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1、心脏性猝死:无创预测的新进展,贾绍斌教授 宁夏医科大学附属医院心脏中心,心脏性猝死:突然发生的因心脏原因的死亡快: 症状发生后1小时内自然的出乎意料,心脏性猝死,心脏性猝死的流行病,SCD的发病情况 西方国家：84-200/10万/年 幸存者1-15% 室性心律失常的地位 50-80% SCD由于室性心律失常 有效治疗室性心律失常可减少SCD发生率 防治方法的有限性 至今没有防治SCD的“好”方法,心脏猝死的病因分类及发病率,in China,SCD Incidence,引起心源性猝死常见恶性心律失常,SCD的危险因素,曾有SCD发作者 50% 曾有VT发作者 20-50% EF降低 13-1
2、9% 有SCD家族史 50% 有心梗病史 75% 冠心病 20-50% 肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19% 长Q-T综合征 60% 心肌缺血情况下室性早搏 6-25% 扩张性心肌病并心衰 47% 致心律失常性右心室发育不全 29% 不明原因晕厥,猝死的直接机制,恶性室性心律失常(MVA) 心律失常特征 频率快伴血流动力学不稳定 频率加快很快兑变为室颤的 室颤发作立即演变为心脏性猝死 合并器质性心脏病 心肌缺血、心功能不全,正 常 人 群,疾 病 人 群,高危人群,心脏 骤停,猝死,一级预防,二级预防,如何救治 85%患者?,一级预防,二级预防,心源性猝死:无创心电技术预测,静息心电图 室性
3、早搏 QRS时限 QT间期 QT离散度,运动试验 T波异常及交替 晚电位 心率变异 心率震荡现象,静息心电图,Scottish Heart Health Study 研究：Aim：心电图异常与心脏性猝死（SCD）Follow-up：4年Results：Q波4.0；左室肥厚1.6；ST段下降3.5,Smith WC, Kenicer MB, Tunstall-Pedoe H, Clark EC, Crombile IK.Prevalence of coronary heart disease in Scotland. Scottish Heart Health Study. Br Heart J
4、 1990;64:295-8,Manitoba Study Results,SCD的患者中： 70%既往无心脏疾患 31%有明显的ST-T波异常 16%伴有室性早搏 13%有左室肥厚 7%有LBBB 6%明显电轴左偏 （无预测意义）,均为SCD的预测因素，1个以上异常预测意义更增加。,男性中ST段下降伴左室肥厚风险最高(相对风险比5.0) 女性中室内传导阻滞风险最高(相对风险比7.3) SCD猝死的预测价值短期风险(2年)好于长期风险(28年),Am.Heart J 1987; 113:377-382,Manitoba Study Results,Massing 等对15000例正常人受试者记
5、录2分钟体表心电图，室早有8.2%，观察10余年，发现有室早一组其死亡者比无室早者高出3倍。（Am J Cardiol 2006,98:1609）Sajadieh 等观察到55岁以上正常人，即使是多次发生的单个室早，也是复杂室早以及各种原因死亡及急性心梗的预测因素。(Am J Cardiol 2006,97:1251-1357),室性早搏（PVCs）,Engel 等观察退伍军人45402人的12导心电图，其中43673例无室早，1731例有室早，占3.8%，观察12年，在矫正年龄，其他异常心电图后，由心血管病死亡者，有室早组为20%，无室早组为8%。 频发、多形室早并非是死亡的影响因素。但与心
6、率有密切相关。心率增快者死亡明显增多。 伴有室早的病例其死亡率较同年龄组无室早者高出一倍。 (ANE 2007;12(2):121-129),室性早搏（PVCs）,上述近年来有关正常人室性早搏的资料，引起人们的注意，认为是无害的“功能性室早”应另有认识，尤其是高龄患者，积极而稳妥的高度关注，仍是必要的。,室性早搏（PVCs）,QRS波时限,QRS波时限是心室激动时间和室内、室间传导延迟的简单指标，变异率120ms是高危患者的筛选指标,慢性心衰患者QRS波增宽的发病率2050，；QRS波时限和收缩功能不全呈线性关系，QRS波的增宽直接造成心室的不同步及心功能的下降；左束支阻滞是SCD的独立预测因
7、素，一年内发生SCD的风险可增加35，伴室内或左束支阻滞时，总死亡率则将增加50，这也是预测ICD患者获益的一个重要指标；而对于缺血性扩张型心肌病的患者，QRS波时限的预警SCD的能力优于对特发性扩张型心肌病的病人。正因为如此，2008年ACC/AHA/HRS公布的心律失常的器械治疗指南中，将QRS时限120ms作为心脏再同步化治疗（CRT）植入的适应证。,Gregory Engel, James G, Victor F. Froelicher, et al. Electrocardiographic Arrhythmia Risk Testing.Curr Pro in Cardiol 20
8、04;29:372-74,QRS时限,Greco等观察QRS时限对于ST段抬高的心梗，10年中存活者中55%QRS时限140ms。42%猝死者有明显的QRS时限延长 Freedman等分析了15609份经冠脉手术研究中的ECG，LBBB相对风险为5，RBBB则为2 。,Shenkman HJ, Pampati V, Khandelwal AK, McKinnon J,Nori D, Koatz S, et al. Congestive heart failure and QRS duration: establishing prognosis study .Chest 2002;122:528
9、-34,Straus等观察的55-68岁组心性猝死与QT间期程度相关，男性450ms, 女性470ms，是独立的预测心性猝死指标，三分之二的猝死者显示有明显的QT间期延长。,QT 间期,JACC2006;47:362-367, JACC2006;48:478-484,长QT间期,长QT间期综合征是心性猝死的常见病因，学者们建议无论有无症状，都应长期监测QTc，一旦发现QTc500ms, 常导致严重高危的室性心律失常。 LQT1型、LQT2型，两型发生室性心律失常的机理可能不同，应用受体阻滞剂对LQT1型有效，可见其T顶峰至T终端的时限缩短，其波幅的相关比值也减小。作者认为，这是代表复极离散及心
10、室早期后除极的减轻，这也是受体阻滞剂的作用并使LQT1型病人的心血管事件减少的机制。Circulation 2006;124:2096-2103JACC 2006;48:747-753,Giusetto等首先报道短QT间期致心性猝死，伴家族性房颤史。 现已证实，有三种心脏基因及离子通道异常(KENH2,KCNQ1,KCNJ2), QT间期常300-320ms。心率增快时，QT间期也未见变化。 电生理检查心房、心室有效不应期缩短，多能诱发室性心律失常。 治疗主要应用ICD，药物中奎尼丁疗效最好，可能为ICD的辅助用药。J Electrocardiology 2005;38(4s):75-87,短
11、QT间期,QT间期变异性,对QT间期的变异性研究，认为应用RTp间期(R的顶点至T波的顶点)，可以更好代表心肌复极的变异，并排除T波后半部分存在的波动和测量上的误差，但在窦性心律时，Rte(R的顶点至T波的终点)仍认为有临床意义。 为了消除RR对此影响，可采用变异指数。RTv1=Log(RTv/RTm2)/(RRv/RRm2)ANE 2007;12(3):203-209,QT离散度（QTD）,用体表12导心电图来判断。CAMP指南认为其基础值4060ms，100ms以上或超过基础值1倍，认为是危险信号。质疑：QT间期的T波终末部分不易判定，认为T环终了在各导联上的投影时限应该相同，QT间期不应
12、有实质上的差异。,QT离散度（QTD）,用Carto技术，证明心腔内单相波测得的QTD与体表心电图测得的并不相符 用心腔内技术来判定QTD固然可靠，但在临床上实用则为时尚早。,运动试验,Jouven 观察5713例无症状工人，随访2.3年，发现，运动后最大心率值89，认为是心血管事件的危险因素。N Eng J Med 2005;352:1951-1958Franminghan 资料观察1575例，随访7年，运动后未达标准者，其心血管死亡及事件高出2倍，说明心脏变时性功能已有障碍，即自主神经已失去平衡。,变时性功能障碍,运动试验:,运动后第1分钟，心率12次/分，运动恢复后2分钟内心率减慢22次
13、/分，都是变时性功能障碍的具体指标，与死亡和心血管事件均有相关。,心率变异性（HRV）分析,概述：心搏间频率变异，反映了自主神经系统中交感与副交感神经对窦房结频率瞬时变化的调控，并受到大脑皮层活动、体液因素、压力反射和呼吸活动等因素的影响 HRV分析内容：时域分析、 频域分析 HRV临床应用评估,时域分析,时域分析: 总体标准差（SDNN） 均值标准差（SDANN）标准差均值（SDNNindex）差值的均方根（r-MSSD） 时域分析：SDNN反映交感与副交感神经总的张力大小，SDANN、SDNNindex 反映交感神经张力大小，与心率的缓慢变化成分相关，当交感神经张力增高时，其值降低；r-M
14、SSD、PNN50反映副交感神经张力大小，与心率的快速变化成分相关，当副交感神经张力降低时，其值降低。,频域分析,常用方法：回归法（AR法）快速Fourier 转换法（FFT法） 频谱成分和频段划分 ：高频带（HF）：0.150.4Hz反映副交感神经的张力低频带（LF）：0.040.09Hz反映交感和副交感神经的共同作用，但以前者为主 LF/HF：反映交感-副交感神经的平衡状况,HRV临床应用评估,已有肯定应用价值疾病 ：急性心肌梗死 、充血性心力衰竭 、糖尿病 有研究前景的心血管疾病：有猝死倾向的二尖瓣脱垂症、心肌病、长Q-T间期综合征、高血压病、病毒性心肌炎、心脏移植及阵发性心动过速如阵发
15、性心房扑动、心房颤动、室上性心动过速 有研究前景的其他疾病：血管迷走性晕厥、体位性低血压、肝硬化、具有婴儿猝死综合征危险的婴儿和早产儿、药物对HRV的影响,心率震荡现象（HRT）,l近年来学者发现，心脏严重病变有猝死倾向的患者，这种室早后窦律变化减弱乃至消失，认为是判定心肌梗死、心力衰竭预后的重要指标。 l1999年，首次命名此种窦律先快后慢的变化，称为心率震荡（Heart Rate Tubulence, HRT）并以特定公式定量分析其心率变化。,TO值turbulence onset(震荡起始值)TO=(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)/RR-1+RR-2 RR1 RR2= 室早后第
16、一、第二个窦性心律的RR间期；RR-1 RR-2 = 室早前二个窦性心律的RR间期 正常时，室早后RR间期要加速，此值应小于0，病态时室早后窦律没有加速，则TO的数值大于0。,TS值（Turbulence slop 震荡斜坡） 室早代偿期后前20个窦性心律的RR间期中，选出连续5个窦律，其与相邻RR间期为渐增，即逐渐减速。 纵坐标为递增ms数，横坐标为顺序的20个R，作出此5个连续正向的回归线，其斜坡率即TS。如以手工操作，即将此5个窦律，测出相邻RR间期之差，共得4个值，取其平均值，即为此室早后TS的中值，如正常，测窦律在增速后减速，此值大于2.5ms/RR。如此值小于2.5ms/RR，说明此室早后窦律并未减速，属异常现象。,窦性心律震荡现象,室性早搏对随后的窦性频率的影响有两种情况：窦性频率先加速，后减速，形成双相涨落式变化，这种特征性的变化称为窦性心律震荡现象，见于正常人及心肌梗死后猝死的低危患者；窦性频率改变不明显或消失，见于心肌梗死后猝死的高危患者。,
