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1、心血管系统疾病基本用药,国家基本药物政策及合理使用培训,心血管系统疾病基本用药,辽源市第二人民医院 内科 曲士杰,心血管系统疾病基本用药,内 容,心力衰竭 高血压 冠心病 心律失常 心内膜炎 心肌疾病,心血管系统疾病基本用药,第一部分 心 力 衰 竭,心血管系统疾病基本用药,【诊断要点】,心血管系统疾病基本用药,NYHA分级按患者的自觉症状 I级:日常活动无心衰症状 II级:日常活动出现心衰症状 III级:低于日常活动出现心衰症状 IV级:休息时出现心衰症状 Killip分级适用急性心梗者 I级:无心衰,肺部无湿罗音,血压正常 II级:左心衰,肺部湿罗音50%肺野,血压正常 IV级:心源性休克
2、,肺部布满湿罗音,存在心源性休克,【心功能分级】,心血管系统疾病基本用药,神经内分泌拮抗剂:ACEI、 受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂长期应用可降低病死率及心血管事件 降低心脏前后负荷的药物:利尿剂、血管扩张剂长期应用不一定有益 正性肌力药物:洋地黄、受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂等后两类药物虽可短期内改善症状,但长期应用可增加患者的病死率(如多巴酚丁胺、米力农等) ABCD原则 2A(ACEI/ARB, Aldactone螺内酯) 1B(受体阻断剂) 1C(cAMP依赖性正性肌力药) 2D(Diuril利尿剂, Digoxin),【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,ACEI/ARB 卡托普利:
3、6.2512.5mg/次,bidtid,最大剂量一日150mg 贝那普利:510mg /次,qd,最大剂量一日40mg,可分2次服 依那普利:1.255mg,qd,最大剂量一日2040mg 赖诺普利:2.5mg,qd,最大剂量一日20mg 培哚普利:24mg,qd,最大剂量一日8mg 缬沙坦:80mg,qd 厄贝沙坦:150mg,qd 螺内酯:20mg,qdbid,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,受体阻断剂 比索洛尔:1.25mg/次,qd,15周左右逐渐加量至10mg/日 倍他乐克:6.25mg/次,bid, 15周左右逐渐加量至2550mg/次 卡维地洛:2.5mg/次
4、,bid,15周左右逐渐加量至25mg/次 cAMP依赖性正性肌力药物 氨力农:负荷量0.75mg/kg,iv,继以510g/kg/min,每日可滴注10小时,24小时总量不超过10mg/kg 米力农:负荷量50g/kg,继以0.3750.75g/kg,24小时总量不超过1.13mg/kg 一疗程一般均为4872小时,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,利尿剂、地高辛 呋塞米:20mg/次,逐渐增加剂量,剂量不受限制 氢氯噻嗪:25mg/d,每天100mg效应已达最大 通常应用利尿剂使体重每日下降0.51kg左右为宜,可与保钾利尿剂合用,病情稳定后宜应用维持量,最好采用间歇用药维持,如:连续
5、用药34天,停药23天。,心血管系统疾病基本用药,第二部分 高 血 压,心血管系统疾病基本用药,类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压(轻) 140-159 90-99 2级高血压(中) 160-179 100-109 3级高血压(重) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,【血压分类】,心血管系统疾病基本用药,利尿剂 -受体阻滞剂 CCB ACEI ARB -受体阻滞剂,【药物治疗】,实线相连为合理的组合,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,利尿剂 氢氯噻嗪 12.525mg/次,qdbid 螺内酯 2040mg/次,qdbid 呋塞米
6、2040mg/次,qdbid 吲达帕胺 1.252.5mg,qd -受体阻滞剂 美托洛尔 12.5100mg/次,bid 比索洛尔 2.520mg,qd CCB 硝苯地平控释片 3060mg,qd 硝苯地平缓释片 2040mg,bid 尼群地平 10mg,bid 非洛地平缓释片 510mg,qd 氨氯地平 510mg,qd,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,ACEI 卡托普利 12.525mg,bidtid,最大日剂量150mg 依那普利 2.510mg/次,bid,最大日剂量2040mg 贝那普利 520mg,qd,最大日剂量40mg 赖诺普利 1020mg,qd 培哚普利 48mg,q
7、d ARB 氯沙坦 50100mg,qd 缬沙坦 80160mg,qd 厄贝沙坦 150300mg,qd 坎地沙坦 416mg,qd,最大日剂量32mg -受体阻滞剂 特拉唑嗪、哌唑嗪等,目前已少用,心血管系统疾病基本用药,第三部分 冠 心 病,心血管系统疾病基本用药,冠状动脉粥样硬化性心脏病:指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血、缺氧、坏死而引起的心脏病。其和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起,统称冠状动脉性心脏病,简称冠心病,亦称缺血性心脏病 分型 隐匿型或无症状型冠心病(Silent CHD) 心绞痛型冠心病(Angina pectoris) 心肌梗死型冠心病(Myocardia
8、l infarction) 缺血性心肌病型冠心病(Ischemic cardi-omyopathy) 猝死型冠心病(Sudden cardiac death),【概述】,心血管系统疾病基本用药,典型症状+客观证据 客观证据:心电图ST段、T波改变,节段室壁运动障碍(UCG,SPECT)、心肌灌注缺损(SPECT)、冠状动脉狭窄 (CAG, IVUS,螺旋CT,OCT)、心肌酶谱等,【诊断】,心血管系统疾病基本用药,硝酸酯类:机制:扩张冠脉、降低心脏前后负荷从而降低心肌耗氧量,两方面改善心肌缺血。代表药物: 硝酸甘油:舌下含服,12分钟起效,作用半小时 二硝酸异山梨醇酯:俗称消心痛,半小时起效,
9、持续35小时,缓释或控释剂型,可长至1217小时;520mg tid 单硝酸异山梨醇酯:为长效制剂,可覆盖24小时2050mg,qdbid 受体阻滞剂:机制:减慢心率、降低血压、抑制心肌收缩力,从而降低心肌耗氧量,减轻心肌缺血。代表药物: 普萘洛尔(心得安):非选择性,10mg,tid 美托洛尔 :选择性1受体阻滞剂,12.550mg,bid 卡维地洛:非选择性,加受体阻滞作用,和抗氧化作用,2.510mg,bid,最大可用到50mg/日,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,抗血小板药物:机制:预防冠状动脉内进一步血栓形成,促进内源性纤溶活性溶解血栓和减少冠状动脉狭窄程度。代表
10、药物: 阿司匹林:ACS者300mg嚼服,后改为100mg,qd长期维持 氯吡咯雷:300mg负荷量,后改为75mg,qd维持 替罗非班:多用于介入治疗,血栓负荷重的患者,0.25mg/kg,iv,续之以10g/kg.h泵入1224小时 抗凝药物:急性冠脉综合征患者应在抗血小板治疗基础上常规应用 肝素:80U/kg,iv,继之18U/kg.h泵入维持,开始用药或调整剂量后6小时检测APTT(调整在4570秒),并主张逐渐停用 低分子肝素钙,5000iu,q12h,通常在急性期用57天,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,ACEI/ARB:可显著减少心源性死亡、心肌梗死和脑卒中,具体药物如前述
11、 调脂药物: 氟伐他汀4080mg,qn 阿托伐他汀1080mg,qn 瑞舒伐他汀540mg,qn 均应从较小剂量开始,注意检测肝酶及肌酶变化;胆汁淤积、活动性肝病和孕妇禁用 贝特类,如非诺贝特,0.2g,qd 其他调脂药物如烟酸类、胆酸螯合剂、普罗布考、依折麦布等较少应用,需视个体情况而定,心血管系统疾病基本用药,钙通道阻滞剂:机制: 扩张冠脉、抑制心肌收缩力、减慢心率、降低血压等。代表药物: 二氢吡啶类:主要扩张冠脉、降低血压,不抑制心肌收缩力,硝苯地平缓释片2040mg,qdbid 地尔硫卓:又称硫氮卓酮,恬尔心3090mg tid 维拉帕米:抑制心肌收缩力、降低心率最强,扩张冠脉较弱,
12、80mg,tid 本类药物可与硝酸酯类药物同服,但非二氢吡啶类药物与受体阻滞剂合用有过度抑制心脏风险,停用本类药物也宜逐渐减量然后停服,以免发生冠状动脉痉挛 改善心肌代谢药物: 曲美他嗪(万爽力),20mg/次,bidtid,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,第四部分 心 律 失 常,心血管系统疾病基本用药,类:阻滞快钠通道,产生膜稳定作用 a:改变动作电位除极,中度延长复极,心电图PR、QRS、QT延长(奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺) b:改变动作电位除极,缩短复极,缩短QT,提高颤动阈(利多卡因、美西律) c:明显抑制动作电位除极, 对复极无作用, PR、QRS延长, QT不变(氟卡
13、尼、普罗帕酮) 类:受体阻滞剂 类:延长动作电位复极相(胺碘酮、索他洛尔) 类:钙通道阻滞剂 类:降低舒张期缓慢除极的坡度,【抗心律失常药物的分类】,心血管系统疾病基本用药,胺碘酮:用于各种器质性心脏病和/或心功能不全者的AF、VT/VF的防治 普罗帕酮:用于心脏无结构异常,至少心功能正常者 受体阻滞剂:用于高交感活性患者预防心源性猝死 维拉帕米、地尔硫卓、西地兰:用于控制快速的室上性心律失常,【心律失常药物治疗原则】,心血管系统疾病基本用药,胺碘酮 口服:负荷量0.2,tid,57天,减量至0.2,bid,57天,最后0.10.3qd维持;负荷量常在几天到2周后发挥作用 静脉:150mg,i
14、v,继之11.5mg/min泵人,0.5mg/min维持,日总量应小于2.2g,静脉45天后改口服治疗 应注意患者血压、QT间期、肝功能、甲状腺功能、肺功能及胸部X线片、眼科(角膜微粒沉着) 禁忌:甲状腺功能异常或既往史、碘过敏、II或III度AVB(起搏器术后除外)、病窦、妊娠、哺乳,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,普罗帕酮 作用特点:静脉注射5分钟左右开始起效,持续34小时,一般半小时内总量不超过300mg 口服:150mg,q8h,可达200mg,q6h;维持量450600mg/d 静脉:1.52mg/kg,单次最大剂量不超过140mg 禁忌:严重心衰、严重心动过缓或传到阻滞、低血
15、压者,禁与维拉帕米联用,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,受体阻滞剂:如前述 维拉帕米: 作用特点:静脉注射35分钟左右开始起效,15min达血药高峰,必要时可30min后重复 口服:120mg,qd,可达240mg,bid 静脉:510mg,iv,单次最大剂量不超过15mg,日滴注量不超过50100mg 禁忌:严重心衰、低血压、病窦者禁用,禁与受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、地高辛等联用,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,地尔硫卓 静脉用于终止室上速、控制房颤心室率、减慢窦速 用法:负荷量1525mg(0.25mg/kg),iv,2min,继之515mg/h泵人 西地兰 0.40.8mg稀释后iv,必要时可重复,24h总量1.2mg,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,第五部分 心 内 膜 炎,心血管系统疾病基本用药,主要诊断标准 两次血培养阳性,而且病原菌完全一致,为典型的感染性心内膜炎致病菌 超声心动图发现赘生物,或新的瓣膜关闭不全 次要诊断标准 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热,体温38 血管现象:栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 免疫反应:肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性,但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准,