药学服务与治疗监护

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1、药学服务与药师参与药物治疗监护,PHARMACEUTICAL SERVESE AND DRUG THERAPEUTIC CARE OF CLINICAL PHARMACIST 北京大学第四临床医学院-北京积水潭医院 卫生部国家处方集全国合理用药监测办公室 张石革 jst_ 2009年6月10日-厦门,药学服务与执业药师参与药物治疗监护,汇报提纲: 1药学服务的概述 2常见疾病治疗监护 3几类重点疾病的选药与服用适宜时间,药师与药学服务的概述,药师(Pharmacist)是现代医疗保健团队中重要成员，提供符合伦理和执业标准的药学服务，是适应时代、社会和经济发展，人类疾病谱变化的需求。药师在参与药

2、物治疗上要善于与医护、患者沟通，贴近实践，增强历练,提高药物治疗的知识与技能。 同时,药师在药物治疗上要善于思维，运用学识，把握好在治疗中干预的切入点，提高药物治疗的安全性、有效性、经济性、适宜性和依从性。,药师与药学服务的概述,伴随医药科学发展，新药层出不穷，用药复杂性越来越高，由药品不良反应(ADR)和不良事件(ADE)所引起的安全性问题也越来越多，使得医护人员在客观上需要得到药师在药物治疗上的帮助。自20世纪以来，药品不良事件接连发生，如“反应停”、“二甘醇”、“欣佛”、“甲氨蝶呤”等事件给人类教训极为惨痛。出于药品安全性需要，公众对药师已不再满足于仅仅提供充足、保质的药品，且要求提供安

3、全、有效的药物治疗监护，需求药师发挥在药学、信息等方面的优势。医、药、护三者并称现代医疗模式中的三架“马车”，缺一不可！,药师与药学服务的概述,近年来,药源性事件濒发不断,引起广大公众、社会与新闻媒体的极大关注: 2000年苯丙醇胺(PPA)召回事件-脑卒中 2001年西立伐他汀(拜斯亭)召回事件-横纹肌溶解、肌痛 2001年马兜铃酸(关木通等)召回事件-肾损伤和肾功衰竭 2004年罗非昔布(万络)召回事件-心血管事件 2005年米非司酮(含珠停)事件-子宫和生殖器官破裂 2005年雌激素(口服避孕药)事件-子宫、宫颈肿瘤 2005年奥司他韦(达菲)事件-日本儿童发生神经精神不良反应及12例死

4、亡 2006年加替沙星(天坤)召回事件-血糖异常、糖尿病 2006年鱼醒草钠注射液事件-过敏,药师与药学服务的概述,2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡) 2006年亮菌甲素(齐二药)事件-肾功衰竭(13例死亡) 2007年广东佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒 2007年培高利特(协良行)召回事件-心脏瓣膜病 2007年替加色罗(泽马可)召回事件-心绞痛、中风 2007年含钆造影剂致NSF问题_肾源性纤维化 2007年甲氨蝶呤污染阿糖胞苷事件-下肢马尾神经以下瘫痪(298例) 2007年美国14种小儿抗感冒止咳药撤市-儿童123例死亡 2007年硫酸普罗宁(凯西莱)事件-过

5、敏 2007年胸腺肽注射液事件-过敏,药师与药学服务的概述,2008年美国肝素注射剂召回事件-过敏性休克（81例死亡） 2008年头孢曲松钠注射剂事件(截止2007-6月,国家ADR监测中心共收到80余万ADR/ADE,抗感染药约占50%;其中头孢曲松钠2.6万份,占3%,严重者1173份(含死亡80例); 2008年吗替麦考酚酯(骁悉)事件-增加孕妇流产和先天畸形风险,由妊娠给药C级降为D级; 2008年抗癫痫药/抗抑郁药事件-增加自杀风险,前者是安慰剂的2倍!后者主要是青少年; 2008年刺五加注射液事件(3人死亡); 2008年茵栀黄注射液事件(1人死亡); 2009年双黄连注射液事件(

6、2人死亡); 2009年肾康注射液事件(2人死亡);,药师与药学服务的概述,表中国药品不良反应报告逐年增长趋势 年份 报告数量(万人次) 增长倍数 2000年 0.47 0 2002年 1.70 3.60 2003年 3.69 7.81 2004年 10.07 21.22 2005年 17.30 36.69 2006年 36.10 76.56 2007年 54.69 116.00 2008年 60.21 131.94 ,药师与药学服务的概述,药师与药学服务的概述,药师与药学服务的概述,当前,药物性损害现已成为主要致死疾病之一，排序于心血管病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中之后，位居第5。据2005年报道

7、，美国医院患者发生药物性损害而死亡年约10万例；2006年美国ADR报告已达49万份,10万例住院患者因ADR死亡,排序住院患者死因第45位; 挪威年均因ADR死亡约占住院患者的11.5%; 法国年均因ADR死亡约占住院患者的13.0%; 英国年均因ADR死亡约占住院患者的16.0%。 2002年，WHO世界卫生大会上发表“关于患者安全的决议”。 统计表明，在发达国家，每10名患者即有1名在接受医院治疗时受到伤害。,药师与药学服务的概述,据我国ADR监测中心2005年报告：我国每年发生ADR者约250万人次，由此而住院者100万多人次，其中死亡50万人，从而增加医药费40亿元。药物性损害现已对

8、人类健康构成威胁，成为一个全球性的问题，引起人们的广泛关注。依据联合国的公报，除正常和疾病致死外，2005年全球人类主要的非正常死因排序为:,药师与药学服务的概述,表2全球人口非正常死因排序和人数 排序 非正常死因 死亡总数(万人次) 1 药品不良反应和不良事件 201.0 2 工伤 110.0 3 自杀 101.0 4 道路交通事故 99.9 5 暴力冲突与事件 56.3 6 战争 50.2 7 艾滋病 31.2 8 职业事故 21.0 ,药师与药学服务的概述,另据中国新华社2008年数据显示： 全国共发生道路交通事故26万起，73484人死亡、304919人受伤;自然灾害死亡88321人;

9、工伤事故死亡12.97万人；包括矿井事故(瓦斯、透井、冒水)3207人。由药品不良反应和事件致死近24万人,是上述诸多因素等和。谁是最大的杀手？安全性问题成为首虑！,药师与药学服务的概述,依据权威数据统计： 2005年我国各级法院 受理的医疗诉讼案件 为170万例，其中涉 及药物纠纷的63万例 ，占纠纷总数的37%。 影响社会和谐!,药师与药学服务的概述,国内外无数次惨痛的ADE,促使我们清醒的认识到,只管好事后监测和善后是远远不够的！ 所有的ADE教训都是以血和生命代价为起始,同时以巨大经济损失而告终! 因此,对待ADE应像对待疾病一样, 要彻底转变观念做到预防为主,通过各种警戒措施,尽可能

10、把ADE消灭在萌芽状态将不良事件的防控作前略性的前移! 药物警戒包括整个药品生命周期,包括设计、研发、生产及上市后和临床应用全程,对所有潜在的ADR苗头进行监控和消除，不能消除的应采取相应的警告措施,对医务人员而言,药物警戒即为医疗实践中的风险管理,对潜在的ADE“既要管住源头,又要干预全程” !,药师与药学服务的概述,依据WHO和美国资料分析显示：干预可防止ADR和ADE 表3药师干预可预防药品不良事件的效果 事件性质 可防止(%) 药师干预可防止(%) 致死性 67 57 致残性 84 41 危及生命 28.4 23.8 药师的工作包括书写药历;开展药物浓度监测;医嘱回顾性评述;干预药物治

11、疗;对患者的危险因素评估、对患者安全用药教育等。 在当前滥用药、不合理用药司空见惯的时段，尤为重要！可以说：没有高素质药师有效的药学服务和监护,合理用药仅是一句虚无飘渺的空话!,药师与药学服务的概述,药学服务(Pharmaceutical servece)亦称药学关爱(Pharmaceutical care)，其反映了现代医药学服务模式和健康理念，是药学技术进步和药师职责拓展。服务对象包括：患者及家属、医护、健康人群。 药学服务是一种实践，非在实验室、办公室、教室以完成！须在患者治疗中实施并获得效果。函盖患者用药相关的全部需求，包括选药、用药(剂量和用法)、疗效跟踪、用药方案调整、不良反应防治

12、等全程。 药学监护(Pharmaceutical care)是以病人为中心的药学实践，药师在参与药物治疗中，负责病人与用药有关的各种需求并为之承担责任。 药学监护点(Pharmaceutical care issue)是指药师从专业观点阐述的病人药学需求。药学监护计划是药师为个体病人制定的一个或多个监护计划，包括药学监护点、期望结果、为达结果而采取的药学干预措施。,药师与药学服务的概述,药学干预(Pharmacists intervention)是药师的责任,即对医师处方正确性进行监督,包括两部分：（）2007年5月卫生部颁布的处方管理办法中，明确要求药学技术人员不仅对处方的前记、正文、后记逐

13、项检查，同时要对处方用药的适宜性进行审查。（）对长期药物治疗方案的干预也是药师的一种责任,对处方合理性、安全性、经济性进行干预，对药品用量、用法、疗程、不良反应、禁忌证、有害的药物相互作用和配伍禁忌等进行监控。,药师与药学服务的概述,药学咨询(Pharmaceutical consulting)是提高药师社会形象和公众信任度的主要措施。药师要承接和解答患者有关用药的咨询，普及用药常识，指导合理用药。目前，我国的执业药师有16.3万人，医院药师46.4万人，但整体素质和专业技能远远不能满足社会的需求! 目前，执业药师的社会认知率较低，一项1000例问卷调研显示：“一喜一忧”!公众对药师的认知率仅

14、为13.4%；同时药师缺乏历练，实践经验和技能不高。但有86%的人认为在用药时须咨询药师。 药学干预在于：药物的性质；药物的治疗的监护 张宏昱,张石革. 中国药房杂志,2004年,15(6):132,药师与药学服务的概述,美国FDA近期提出“质量源于设计”新理念,着重从已发生严重不良反应的5个方面,总结教训用于研发新药: 构效关系; 代谢途径; 相互作用; 有对映体? 剂型 如替马沙星与加替沙星;芬氟拉明与培高利特; 特非拉定非索非那定;阿司咪唑去甲阿司咪唑; 中药注射剂口服大杂合汤注射血管内(单体、杂质、颗粒),药师与药学服务的概述,结构关系 氟喹诺酮类药替马沙星(Temafloxacin)于1992年在英国上市仅15周后，因发现有过敏、溶血性贫血(例)、肾衰、尖端扭转室性心动过速(25例)、心电图ST段延长、血糖异常等不良反应(替马沙星综合征)而被停用。其中左环丙沙星13例，加替沙星8例、左氧氟沙星2例,药师与药学服务的概述,代谢途径 澳大利亚药品不良反应公报2004年第4期报告，应用培高利特(Pergolide,协良行)治疗可引起心脏瓣膜病(VHD)。止于2006年12月31日，全球总计发生VHD272例! 培高利特是一种多巴胺D2受体激动剂和麦角衍生物，其代谢物作用于5-羟色胺与芬氟拉明作用(5-羟色胺再摄取抑制剂)一致，均可引起心脏瓣膜病(VHD)。,