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1、呼吸机相关性肺炎治理经验分享,陈惠明医生 香港玛丽医院成人深切治疗部顾问医生及临床主任 香港大学医学院内科名誉临床副教授,1,2009年8月29日北京,请多包容！,在香港用普通话的机会不多，用的是旅游普通话， 拼音不标淮 专科用语及翻译不太准确 请多包容！,2009年8月,2,香港玛丽医院,香港大学医学院附属教学医院 1300病床 成人深切治疗部16床,综合ICU,2009年8月,3,玛丽医院成人深切治疗部,全科的ICU 专科： 器官移植中心， 肝移植中心， 骨髓移植， 烧伤， 严重创伤,2009年8月,4,C2普通 ICU病床,感染控制是重要的,感染控制是重要的 中央静脉导管感染是相当可预防
2、的 但呼吸机相关肺炎的预防是困难的 准确的判断及治疗是重要的,2009年8月,6,玛丽医院成人ICU: 外科病人,VAP国际的指引,ATS/IDSA指引HAP/HCAP/VAP 2005,8,8,国际指引的本地套用与采纳,9,讨论点:晚发性肺炎: 需要大量采用多种广谱抗生素? 需要大量采用万古霉素? 玛丽医院成人ICU: 无已知耐药病菌或风险因素，采单抗生素治疗: 主要用特治星或美罗培南 无已知风险因素，不采用万古霉素,收集标本培植,当念及VAP时： 尽快收集下呼吸道标本 尽快治疗 如可能的话要求革兰染色 争取时间治疗重於多花时间诊断,10,10,加拿大CCCTGStudy,NEJM 2006
3、 多中心随机研究: 肺泡灌洗 (BAL)及定量培养 比对气管内抽吸物 (ETA)非定量培养 局限:两组也用 美罗培南环丙沙星,11,11,加拿大CCCTG研究(II),研究结果普及化的局限 排除了免疫受抑宿主 排除已知绿铜假单胞菌及MRSA定植菌 极广谱的抗生素治疗,12,12,VAP: 侵入性对比非侵入性诊断,Fagon Ann Intern Med 2000 治疗根据ATS 1996年指引治疗 BAL Group肺泡灌洗组: 14天死亡率较低，但在28天没分别 器官衰竭较快恢复 总抗生素使用量较低,13,13,诊断策略,大部分情况下，气管内吸物培养已足够 纤维支气管镜并非常规标淮 例外:
4、免疫受抑宿主肺炎 重大怀疑共有肺病变 ？难解肺炎 意图排除呼吸机相关肺炎,14,14,为甚麽还要革兰涂片,特异性仍然很高 考虑万古霉素 如果革兰氏涂片发现革兰阳性球菌 如有耐药葡萄球菌的高危因素 临床劣化,15,15,万古霉素与利奈唑利的比较,Chest 2003,需认识ICU内流行的病箘,16,初始用的经验治疗的抗生素 要广谱但不能太广,16,AICU 2006年:呼吸道样本培植,17,资料来源:何柏良医生,17,肠杆菌,肠杆菌,不动杆菌,铜绿假单胞菌,嗜麦芽箘,社区性肺炎病箘,其他,呼吸机相关肺炎在 玛丽医院成人深切治疗部,18,2006-08年之回顾 资料来源:医院感染控制组 VAP定义
5、: 1996 Garner National Nosocomial Infection Surveillance NNIS 从监视角度定义肺炎 上呼吸机48小时後之肺炎 排除:念珠箘,常见定植菌,呼吸机相关肺炎在 玛丽医院成人深切治疗部,19,共61回 VAP 男:女=40:21 年龄: 66.1 19.4 (平均标淮差) 粗死亡率24/61=39.3% 只培植共植箘或培植阴性: 9/61=14.8%,发病日 (VAP)进住AICU後,20,初步发表,21,革兰染色: +ve 23/61= 37.7% 与培养结果附合: 定义为最少一种病箘染色可见及培养阳性,培植病箘,22,病原菌数目,23,耐
6、药病菌,24,在17株克雷伯杆菌Klebsiella spp及 5株大肠杆菌E coli,只有4株为 (18.2%) 广谱内酰胺酶种Extended Spectrum -Lactamase (ESBL),经验治疗抗生素的使用,需要小心评估 考虑不同病原菌的危险因素 考虑以往抗生素的使用史 考虑已知的定植菌 (Colonisers) 不是每个病人也需要万古霉素 氨基糖苷类： 使用趋势下降 考虑免疫受抑患者，菌血症，铜绿杆菌定植者 很少使用喹诺酮类 耐药菌比率高 广泛使用可引致其他耐药菌的增加,25,25,以广谱抗生素开始，但重点是尽快停用,26,培植阴性也有重要的参考价值。,26,不适当抗生素使
7、用与死亡率的关系,27,Singh治疗方案 (AJRCCM 2000): 包括Clinical Pulmonary Infection Score CPIS评分5天 HSV Bronchopneumonia支氣管肺炎: 臨床惡化 肺泡灌洗發現疱疹病毒 肺泡細胞帶疱疹內含體 (Inclusion bodies) 201病人發病率21% 風險因素: 口鼻或喉可見疱疹 纖維支氣管鏡發現疱疹小囊泡,42,42,在长期机械通气病人的Herpes Simplex Virus疱疹病毒感染(II),Luyt et al, AJRCCM 2007 19 / 42病例以阿昔洛韦 (Acyclovir)治疗口腔病变
8、 死亡率以治疗组稍占优: 37 vs 57 %,43,做肺泡灌洗时:考虑要求疱疹病毒,43,培养阴性的临床意义,44,考虑停用抗生素，特别是肺泡灌洗培养阴性。 考虑非感染性肺阴影 考虑其他病菌或病毒,预防胜於治疗,在呼吸机相关肺炎发病率比较高的ICU ，应考虑加强感染控制 手部卫生 鼻胃管喂食时抬高床头 小心处理呼吸机喉管 集中照料带MRSA及多耐药性革兰阴性杆菌的病人 整体控制ICU抗生素的使用 有效的脱机策略 尽量少用镇静剂 适当使用无创通气,45,45,46,46,危重病的循证医学,危重病学处於一个阴性研究的年代,47,我们知道很多治疗是不需要或无效 但我们更需要一些阳性的研究，告诉我们应该做什麽。,北京,但城市旅游 仍是北京最好,2009年8月,48,总结,气管内抽吸物培养已足够，不一定需要做肺泡灌洗 培养阴性也有参考价值 本院数据有重大的参考价值 短抗生素疗程是标淮 勿太轻易判断呼吸机相关肺炎 考虑非感染性的肺阴影,49,49,致谢,香港大学微生物部 何柏良医生 玛丽医院感染控制组 戴慧明高级护士长,玛丽医院成人深切治疗部 萧碧仪经理 研究护士:刘焱,50,50,http:/www.hksccm.org,
