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1、混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗,关注糖尿病患者LDL-C,HDL-C和TG的全面控制 工人医院 俞芳,亚洲各国面临2型糖尿病的巨大挑战(2003-2025),Number of People with Diabetes (000),Source: http:/www.eatlas.idf.org/prevalence/index (accessed 10/7/2005),2型糖尿病:多重危险因素群聚的状态,糖尿病显著增加心血管疾病风险,Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41. Centers for Disease Control (CDC). www
2、.cdc.gov.,2型糖尿病的心血管并发症,65%的患者死于CV,冠心病死亡 2-4倍,中风 2-4倍,心衰 2-5倍,内 容,2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后 2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点 证据,胰岛素抵抗和糖尿病 增加小而致密LDL颗粒的数量,LDL = low-density lipoprotein; SD = standard deviation; IS = insulin-sensitive; IR = insulin resistance. Garvey WT, et al. Diabetes. 2003;52:453-462.,Concentration of S
3、mall Dense LDL, mg/dL (mean SD),糖尿病患者混合型血脂异常与 心血管危险显著相关,TG水平上升 LDL-C在平均水平至中度上升 低水平HDL-C 小而密的颗粒,UKPDS心血管危险因素回归分析 CHD危险 LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15 SBP 10 mmHg 15 HbA1c1% 11 “Triglyceride concentration was a risk factor for coronary artery disease after adjustment for age and sex, but it was
4、 not an independent risk factor when the other variables were included in the model.” Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,Lancet 2008; 371: 117-25,对CTT(Meta)现有14项研究加上阿托伐他汀的2项阴性结果研究(4D,ASPEN)综合分析，每降低1mmol/L LDL-C，主要血管事件下降为20，与原来结果类似。 常规剂量他汀对糖尿病患者的冠心病一/二预防有显著疗效，但不同他汀作用不同，辛伐他汀更优。,舒降之：糖尿病或合并冠心病患者的更好选择
5、,Ballantyne CM. Circulation. 2001;104:3046-3051.,Lipid Triad Group: Baseline: LDL-C=195mg/dL, TG=191mg/dL, HDL-C=33mg/dL; Lipid Triad Group: n=424; Sim: n=206; Placebo: n=218. 35.7% simvastatin patients were titrated from 20 to 40mg at 1 year.,辛伐他汀显著改善糖尿病合并冠心病患 者血脂异常三联症 4S研究,辛伐他汀降低糖尿病合并冠心病且血脂异常三联症患者
6、的心血管事件风险 4S研究 (LDL+ Low HDL+ High TG),LDL=low-density lipoprotein; HDL=high-density lipoprotein; TG=triglycerides.,Ballantyne CM. Circulation. 2001;140:3046-3051,内 容,2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后 2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据,糖尿病患者冠心病一级预防临床试验 （主要为他汀研究）,* 根据病史; 在糖尿病患者中的前瞻性研究; 其他为亚群分析; 均值 30 mg/d; 1或2型糖尿病,舒降之显著降低糖尿病患者心血
7、管事件风险,阿托伐他汀自相矛盾的结果,糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验 （主要为他汀研究）,在4D和VA-HIT研究中包括卒中; 根据病史 ; 根据病史或血糖126 mg/dL; 在糖尿病患者中的前瞻性研究; 1或2型糖尿病; | 血管影像学研究; 其他为亚群分析,舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险，阿托伐他汀的阴性结果,糖尿病患者冠心病一二级预防 来自08年ADA指南,4S研究：辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处,Haffner SM et al. Arch Intern Med. 1999;159:2661-2667.,-42%,HPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处,相对风险下降,
8、P值,40,单纯糖尿病,单纯阻塞性动脉 病变,兼有糖尿病与 阻塞性动脉病变,S,S,S,P,P,P,30,20,10,0,发生首次主要心血管事件的比例(%),32.9%,0.0003,24.5%,0.0001,18.4%,0.002,S=辛伐他汀组 P=安慰剂组,20%,25%,31%,36%,Lancet. 2003;361:2005-2016.,-18.4%,-32.9%,SILHOUETTE研究：辛伐他汀40mg/80mg全面改善糖尿病患者的血脂异常,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7, 2004, 10871094,低
9、HDL-C：高冠心病危险,The independent effect of raising HDL-C and lowering triglycerides on the risk of coronary and cardiovascular morbidity and mortality has not been determined. Systolic blood pressure=135 mmHg,Kannel WB. Am J Cardiol. 1987;59:80A90A.,0,2,4,6,8,10,12,20,40,80,20,40,80,阿托伐他汀,辛伐他汀,由基线的平均变化%
10、,n=154,n=156,n=165,n=162,n=158,n=163,4.8,4.4,2.1,6.0,5.2,6.8,剂量 (mg),Jones PH et al Am J Cardiol 92; 2003,在升高HDL水平方面，辛伐他汀比 阿托伐他汀更有效,大剂量阿托伐他汀降低HDL-C的机理,阿托伐他汀,肝脏ApoA1产生 增加2倍,肝脏ApoA1降解 增加3倍,HDL-C,ApoA1,Briand et al.Europe journal of clinical investigation.2006,36,224-230,在高剂量时缺少HDL升高机制 用高剂量阿托伐他汀治疗高剂量Ap
11、oA1(动力学测定)的狗,SILHOUETTE研究：辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2,SILHOUETTE研究,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7, 2004, 10871094,辛伐他汀可以显著提高胆固醇逆向转运功能,*: p0.05 ABCA1: ATP-binding cassette A1; LXR =Liver X receptor CNT=Control Group; DM=DM with normolipidemia; DMHL=DM with untreated Hyperlipidemi
12、a; DMST=DM with hyperlipidemia treated with Simvastatin 5-10mg/day,相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者，辛伐他汀可以显著提高这群患者的胆固醇逆向转运功能。,J Atheroscler Thromb 2008; 15: 000-000,CARDS研究：阿托伐他汀糖尿病冠心病 一级预防,首要终点相对危险下降 37% (95% CI: 17-52),阿托伐他汀 10mg,15,Lancet 2004; 364: 68596,Wanner C et al. N Engl J Med. 2005;353:238-48.,*Relative
13、 risk reduction,4D研究：阿托伐他汀20mg v.s.安慰剂,4D研究：阿托伐他汀20mg对糖尿病透析 患者无心血管事件保护作用,首要终点,Diabetes Care 29:14781485, 2006,ASPEN研究：无法解释的研究 阿托伐他汀糖尿病冠心病一/二级预防,ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅达到30的前提下对糖尿病一级和二级预防的主要血管事件没有显示任何治疗益处,Diabetes Care 29:14781485, 2006,ASPEN研究：无法解释的研究 阿托伐他汀糖尿病冠心病一/二级预防,ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅达
14、到30的前提下对糖尿病一级和二级预防的任何事件没有显示任何治疗益处,Lancet 2008; 371: 117-25,每降低1mmol/L LDL-C对具体原因死亡的影响,相比安慰剂，常规剂量他汀可以显著降低糖尿病患者的冠心病死亡，血管死亡以及全因死亡的风险，P值均有统计学意义。,CTT (Meta)糖尿病亚组他汀降脂 （14个随机临床研究，18686例患者，平均4.3年随访）,Lancet 2008; 371: 117-25,每降低1mmol/L LDL-C对主要血管事件的影响,相比安慰剂，常规剂量他汀可以显著降低糖尿病患者的主要冠脉事件，血运重建，中风及主要血管事件，P值均有统计学意义。,
15、CTT (Meta)糖尿病亚组他汀降脂 （14个随机临床研究，18686例患者，平均4.3年随访）,4D和ASPEN中性结果不影响CTT（Meta） 糖尿病亚组他汀降脂获益的最终结论,Lancet 2008; 371: 117-25,对CTT(Meta)现有14项研究加上阿托伐他汀2项阴性结果研究(4D，ASPEN)综合分析，每降低1mmol/L LDL-C，主要血管事件下降为20，与原来结果类似。 常规剂量他汀对糖尿病患者的冠心病一/二预防有显著疗效，但不同他汀作用不同。,辛伐他汀：糖尿病患者血脂干预无可争辩的选择,Diabetes Care 29:14781485, 2006,Lancet
16、. 2003;361:2005-2016.,ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅达到30的前提下对糖尿病患者冠心病一级和二级预防的主要血管事件没有任何治疗益处,心脏保护研究（HPS）糖尿病亚组：舒降之40mg 可以使糖尿病合并冠心病患者的主要终点之一的首次主要血管事件下降22%。,22%,ASPEN,HPS DM,进一步证实了HPS糖尿病亚组的结果,Lancet 2008; 371: 117-25,Lancet 2003; 361: 2005-16,CTT (Meta)糖尿病亚组他汀降脂 （14个随机临床研究，18686例患者，平均4.3年随访）,ADA糖尿病治疗指南(2008)血脂管理,生活方式改变有利于患者血脂指标的改善（A） 对所有患者，无论治疗前血脂水平如何，除生活方式改变以外，应采用他汀治疗。（A） 单纯糖尿病患者的首要目标：LDL-C40mg/dl（男性）50mg/dl（女性）为控制目标，但是以LDL-C为治疗目标的他汀治疗是优先策略（C）,
