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1、,主讲内容,概述病因分类,病理生理 临床表现 诊断检查,鉴别诊断 治疗方案 护理措施,概述,脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，高血压、发展有关。 脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉之处。按其发病部位，4/5位于 脑底动脉环前半，以 颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多见；脑底动脉环后半者约占1/5，发生于椎基底动脉、大脑动脉及其分支。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。本病好发于40一60岁中老年人，青少年少见。,病 因,动脉瘤发病原因尚不十分清楚。动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性子滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说
2、则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。此外，身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。但临床均少见。,Willis环（脑底动脉环）,连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源组成：前交通动脉（AcoA）、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉（PcoA）、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段,Willis环,在颅底面蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑 室下方，围绕垂体柄和乳头体;视神经及动眼神经上方，在视束下方通过，在
3、小脑幕及颞叶的内侧形成一环形的血管吻合。Willis环在发育上常常有部分缺如使环不完整,完整Willis环,1右侧大脑前动脉A12左侧大脑前动脉A13前交通动脉4右侧后交通动脉5左侧后交通动脉6右侧大脑后动脉P17左侧大脑后动脉P18基底动脉顶端,按病因分类,先天性动脉瘤 感染性动脉瘤 外伤性动脉瘤 动脉硬化性动脉瘤,按形态分类,囊性动脉瘤 梭性动脉瘤 夹层动脉瘤 不规则型,按形态和大小分类,形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。 大小：按直径大小分为四类小动脉瘤： 小于0.5cm一般动脉瘤: 大于0.5cm小于1.5cm大型动脉瘤: 大于1.5cm小于2.5cm巨大动脉
4、瘤: 大于2.5cm,按部位分型,Willis环前循环动脉瘤颈内动脉：大脑前动脉大脑中动脉Willis环后循环动脉瘤椎动脉基底动脉大脑后动脉,病理生理,组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，直栓分层呈”洋葱”状。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。,临床表现,1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶
5、心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。,临床表现,2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。,Hunt分级：,级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。 级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺
6、激征明显，可有、颅神经受累症状。 级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。 级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。 级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。,诊断检查,1确定有无蛛网膜下腔出血。出血急性期，CT确诊SAH阳性串极高，安全迅速可靠。出血一周后，CT叮不易诊断。腰椎穿刺可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH的首选。 2因颅内动脉瘤多位于颅底部WiLLis动脉环，直径小于10C的动脉瘤，CT不易查出。直径大于10cm，注射对比剂后，CT扫描可检出。MRI忧于CT，动
7、脉瘤内可见流空。MRA可提示不同部位动脉瘤，常用于颅内动脉瘤筛选。三维CT(3DCT)从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系，为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料。 3脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法，对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。DSA更为清晰。，经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。病情在三级以下，脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影检查。及早造影明确诊断，尽快手术夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次破裂出血。首次造影阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影，高度怀疑动脉瘤者，应在3个月后重复造影。,CT表现,平
8、扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度影，动脉瘤壁有钙化时，CT易于显示。 。增强扫描，多数动脉瘤腔呈明显的均一强化圆形或不规则形，边缘清晰，有时增厚的动脉瘤壁亦发生强化，表现为在明显均一强化边缘有一轻度的强化环。,动脉瘤内部分血栓形成，CT平扫示代表血栓形成的环形、半弧形的等密度或环形钙化病灶内有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增强扫描，病灶内原稍高密度影明显强化，而原等密度区强化不明显。动脉瘤完全由血栓充填时，病灶中心呈等密度、边缘为高密度或钙化环，增强扫描，中心不强化。周边由于动脉瘤壁富含微血管而发生环状强化。但血栓急性期，新鲜血块在CT平扫可表现为高密度。,动脉瘤破裂出血后，CT较难显
9、示动脉瘤体，但CT可根据出血的部位、范围、大致确定动脉瘤破裂的部位，亦可显示其相关的并发症，如脑梗死、脑水肿、脑积水及脑疝。,MR表现,动脉瘤瘤腔内的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为无信号或低信号，但若动脉瘤腔内部分形成血栓，则信号改变就变得复杂化了。血栓中的正铁血红蛋白表现为高信号，若含有含铁血黄素则表现无或低信号；残留的瘤腔仍有流空效应，表现无或低信号；动脉瘤周边可有出血和水肿。MRI血管造影也可以直接显示动脉瘤。,血管造影,（1）造影时机：未破裂或病情属级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。级者，应待病情好转后再造影。对伴发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。 （2）造影
10、方法：目前提倡行选择性全脑DSA（数字减影血管造影）。除常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加照斜位像；如为前交通动脉瘤加照汤氏位像；有些情况下还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反汤氏位加斜位像或颅底位像。 （3）多发动脉瘤占15%20%，其中破裂动脉瘤的征像是：动脉瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；载瘤或主干动脉有血管痉挛；出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。,鉴别诊断,星形细胞瘤：下丘脑或视交叉星形细胞瘤亦为鞍上占位，但形态不像动脉瘤规则，而且强化不如动脉瘤明显。 垂体瘤：向鞍上生长，常呈葫芦状，动脉瘤可有类似表现。但动脉瘤一般无鞍底下陷，正常垂体结构亦保存。 颅咽管瘤：以青少年多
11、见。当为实质性肿块时，与动脉瘤可有类似改变，但其钙化多见，强化常不及动脉瘤明显。,并发症,1.脑血管痉挛2.动脉瘤破裂出血3.颅内压增高,脑血管痉挛,脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约30%50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续1015d消退,动脉瘤破裂出血,颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%30%发生再出血。死亡率为20%50%。为防止再出血，对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧
12、烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。,颅内压增高,颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。（1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。 （2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。 （3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。 （4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。 当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。 (5)颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅
13、内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊脑CT或MRI检查，以尽早明确诊断。,治疗,手术治疗血管内栓塞术 非手术治疗,目的,防止或减少动脉瘤出血的机会；保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。,手术方式,分直接手术与间接手术两类： 直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法：,颅内动脉瘤术中模拟图,间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它
14、不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天至10余天）逐渐将动脉阻断。,颅内动脉瘤术前和术后DSA,血管栓塞术,概念,属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入
15、微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。,支架(Stent) +线圈(Coil),适应症,手术探查夹闭失败。 患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。 动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。 因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。 某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。 患者不愿接受手术。,非手术治疗,具体措施,患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高； 严密观察患者血压
16、、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化； 加强护理，预防各种并发症； 用导泻剂防止便秘； 有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行； 血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压； 止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用； 抗脑血管痉挛的治疗； 防治脑积水的措施。,术前护理,(1)对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项，消除其恐惧心理，对有意识障碍者，术前做好家属的心理护理，使他们了解手术的目的和意义，了解术前准备的内容，以达到配合好手术的目的。 (2)保持患者绝对卧床，避免一切外来的刺激，防止因躁动不安而使血压升高，增加再出血的可能。随时观察生命体征及意识变化，及早发现出血情况。 (3)给予合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，必要时给予缓泻剂，保持大便通畅。保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。 (4)对于伴有癫痫者注意保证其安全，防止发作时受伤，保持呼吸道通畅，给予吸氧，并记录其抽搐时间，按医嘱给予抗癫痫药。 (5)对尿失禁患者留置导尿管，并做好护理。,
