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1、直肠肛管疾病,资料一：全国29个省76692人的调查,人群中肛肠疾病的发生率为59.1%，其中痔病占所有肛肠疾病的87.25%。女性的发生率为67%，男性的发生率为53.9%，任何年龄段的人群都可以发生痔，以2040岁的人群较为多见，随着年龄的增加发病率也逐渐增加。痔病是我国最常见的肛肠疾病。在我国肛瘘约占肛管直肠疾病发病人数的1.67%3.6%，国外约占8%25%。,随着生活条件的改善和饮食习惯的转变，结肠癌发病率不断增高，男性发病比15年前上升了53.3，女性上升了16.9。 结肠癌的发病率已经占到所有肿瘤患者的8到12，排在恶性肿瘤中第五位，仅次于胃癌、食道癌、肝癌、肺癌。而患者的平均年
2、龄也从60多岁降到40岁。,大肠肛管疾病病人的护理,第一节 解剖生理概要,一、结肠的解剖和生理功能 1.结肠解剖 2.结肠的生理,二、直肠肛管的解剖和生理 1.直肠 2.肛管,第一节 解剖生理概要,齿状线解剖及临床特点,第一节 解剖生理概要,三、肛裂,肛裂（anal fissure ） 齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的溃疡。 多见于青、中年人。 后正中线损伤常见。,第二节 直肠肛管良性病变,（一）病因及病理,2.肛裂三联症：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大,第二节 直肠肛管良性病变,1.长期便秘、粪便干结排便时的机械性损伤；,（二）临床表现,1.疼痛：主要症状，有典型的周期性。表现为排便时烧
3、灼样或刀割样剧烈疼痛，排便后稍缓解；数分钟后由于肛门括约肌反射性痉挛再次出现剧痛，持续30分钟到1小时缓解。 2.便秘：形成恶性循环。 3.出血：鲜血位于粪便表面、 便纸上或排便过程中滴血。,第二节 直肠肛管良性病变,（三）辅助检查,肛门检查：纵行梭形裂口或溃疡,注意：已经确诊者不宜行肛门检查或肛镜检查,第二节 直肠肛管良性病变,（四）处理原则,1.非手术治疗 通便药物 局部坐浴：1：5000高锰酸钾溶液 扩肛治疗： 2.手术治疗 肛裂切除术：切除肛裂边缘、前哨痔及肥大的乳头 肛管内括约肌切断术,第二节 直肠肛管良性病变,（五）常见的护理诊断/问题,1.疼痛 与排便时肛门扩张和刺激肛管括约肌痉
4、挛有关。 2.便秘 与病人惧怕疼痛有关。 3.潜在并发症：切口出血、尿潴留、大便失禁等。,第二节 直肠肛管良性病变,（六）护理措施,1.有效缓解疼痛 保持肛门卫生：1：5000高锰酸钾坐浴 镇痛：疼痛明显者 2.保持大便通畅 调整饮食 养成良好的排便习惯 服用缓泻剂 3.并发症的护理：切口出血、尿潴留、排便失禁,第二节 直肠肛管良性病变,下列关于肛裂的叙述，哪项是正确的? A.肛裂是肛管部深达肌层的小溃疡 B.肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大称为肛裂“三联征” C.主要症状是排便时出血 D.绝大多数发生在肛管前正中部 E.手术切除肛裂是治疗急性肛裂惟一有效的方法,四、痔,痔（hemorrh
5、oid） 现代概念：肛垫病理性肥大和移位。 传统观念认为直肠下段黏膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的静脉团。,第二节 直肠肛管良性病变,（一）病因,1.肛垫下移学说： 反复便秘、妊娠等腹内压增高，肛垫中的纤维间隔松弛，逐渐向远侧移位，伴有静脉丛充血、扩张、融合形成痔。 2.静脉曲张学说,第二节 直肠肛管良性病变,肛垫下移,18,第二节 直肠肛管良性病变,右前、右后、左外,由于内痔的动脉供应，其好发部位多在截石位的 A. 3、5、10点 B. 1、5、9点 C. 3、7, 9点 D. 1、6, 11点 E. 3、7, 11点,（二）病理,1、内痔：位于齿状线以上 2、外痔：位于齿状线以
6、下 3、混合痔： 位于齿状线上、下,第二节 直肠肛管良性病变,（三）临床表现,1.内痔：主要表现为便血及痔块脱出。 便血的特点：无痛性间歇性便后出鲜血。比较轻时表现为粪便表面附血或便纸带血，严重时出现喷射性出血。 疼痛：伴有血栓、感染或嵌顿 瘙痒 贫血,第二节 直肠肛管良性病变,内痔临床分期,第一期：排便时出血，痔块不脱出肛门 第二期：排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳； 第三期：痔块脱出肛门，需用手辅助回纳 第四期：痔块脱出肛门外，不能回纳，或回纳后又脱出。,第二节 直肠肛管良性病变,临床表现,2.外痔 肛门不适、潮湿、局部瘙痒 血栓性外痔：剧痛，排便、咳嗽时加剧 3.混合痔,34,内痔伴出
7、血,炎性外痔,血栓性外痔,混合痔并肛乳头肥大,（四）治疗,原则：无症状者无需治疗；有症状痔的治疗目标在于减轻及消除症状，而非根治。 首选非手术治疗，无效时才考虑手术治疗。,第二节 直肠肛管良性病变,一般疗法,适用于初期或无症状的。 养成良好的排便习惯； 增加食物中纤维的摄入，多饮水，忌酒及刺激性食物； 便后热水坐浴； 肛门内注入抗生素油膏或栓剂； 嵌顿痔及早回纳。,第二节 直肠肛管良性病变,注射疗法,硬化剂 5%苯酚植物油 5%鱼肝油酸钠 5%盐酸奎宁尿素水溶液 4%明矾水溶液,第二节 直肠肛管良性病变,胶管套扎疗法,第二节 直肠肛管良性病变,手术治疗,1、适应症：适用于、度内痔或发生血栓、嵌
8、顿等并发症及以外痔为主的混合痔。 2、方法：手术包括单纯切除术、激光切除痔核等。,第二节 直肠肛管良性病变,吻合器痔上粘膜环切术(PPH) 环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜2-3cm，使下移的肛垫上移固定。,第二节 直肠肛管良性病变,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hem
9、orrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,（五）常见护理诊断/问题,1.疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿有关。 2.便秘 与不良饮食、排便习惯改变有关。 3.潜在并发症：尿潴留、贫血、肛门狭窄等。,第二节 直肠
10、肛管良性病变,（六）护理措施,1.有效缓解疼痛：坐浴、遵嘱用药、及时回纳。 2.保持大便通畅 （1）术前：调整饮食、定时排便、适当活动 （2）术后：13天半流质饮食；保持大便通畅，防止用力排便。有便秘者用缓泻剂，禁灌肠。,第二节 直肠肛管良性病变,3.并发症的预防及护理 （1）尿潴留：24小时内46小时排尿1次，8小时后未排尿可诱导排尿或导尿。 （2）切口出血：24小时可在床上适当活动，24小时后下床活动，逐渐延长活动时间。避免久站或久立。,第二节 直肠肛管良性病变,（3）术后切口感染 完善肠道准备：20%甘露醇250ml或饮水1500ml清洁肠道；禁忌清洁灌肠 术前纠正贫血 加强术后阴部护理
11、 （4）肛门狭窄：及早扩肛,A.排便可加重肛门疼痛，伴大便带鲜血 B.肛周肿痛伴发热 C.反复发作的肛周红肿疼痛，窦道外口流出脓性分泌物 D.肛门疼痛，伴有局部暗紫色肿块 E.排便时出血、无痛 115.肛裂 116.直肠周围脓肿,三、直肠肛管周围间隙 1.骨盆直肠间隙 2.直肠后间隙 3.坐骨肛管间隙 （坐骨直肠间隙） 4.肛门周围间隙,第一节 解剖生理概要,直肠肛管良性病变,第二节 直肠肛管良性病变,一、直肠肛管周围脓肿,直肠、肛管周围脓肿（Perianorectal abscess） 指发生在直肠肛周软组织或其周围间隙的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。 脓肿破溃或手术后形成瘘，以青壮年多见
12、。,第二节 直肠肛管良性病变,第二节 直肠肛管良性病变,直肠肛管周围间隙,（一）病因及病理生理变化,腹泻 1. 肛窦炎 肛腺感染 便秘 2.肛周皮肤感染 3.损伤 3.肛裂 4.痔疮药物注射,第二节 直肠肛管良性病变,（二）临床表现,1.肛门周围脓肿：最常见 肛门周围皮肤最常见，局部持续性跳痛，红肿、压痛、波动感，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。 未及时治疗，脓肿可自行从皮肤穿破，形成外瘘或向肛窦引流，形成内瘘。,第二节 直肠肛管良性病变,2.坐骨直肠间隙脓肿 脓肿较大，较深，症状较重，全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛 跳痛，甚至排尿困难和里急后重症。 直肠指检患侧可扪及柔软有波动、有压痛
13、的肿块，穿刺可抽出脓液。,第二节 直肠肛管良性病变,3.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿） 位置较深，空间大，全身症状更明显而局部症状轻，造成诊断上困难。 检查肛周区无异常发现，指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感，依靠穿刺抽脓确诊。,第二节 直肠肛管良性病变,临床表现： 局部症状 全身症状 1.肛门周围脓肿 + + 2.坐骨肛管间隙脓肿 3.骨盆直肠间隙脓肿 + +,最多见的直肠肛管周围脓肿是 A.肛门周围脓肿 B.坐骨直肠窝脓肿 C.骨盆直肠窝脓肿 D.直肠后间隙脓肿 E.直肠粘膜下脓肿,（三）辅助检查,1.直肠指诊 2.实验室检查 3、B超:深部脓肿 4、诊断性穿刺,第二节 直肠肛管良性病
14、变,（四）处理原则,1、控制感染：抗革兰阴性杆菌抗生素； 2、局部理疗：温水坐浴、局部理疗； 3、口服缓泻剂； 4、切开引流：主要方法。,第二节 直肠肛管良性病变,（五）常见护理诊断/问题,1、疼痛 与肛周脓肿及手术有关。 2、便秘 与疼痛惧怕排便有关。 3、体温升高 与全身感染有关。,第二节 直肠肛管良性病变,（六）护理措施,1、有效缓解疼痛 体位：舒适，避免局部受压 热水坐浴：1：5000高锰酸钾3000ml，温度4346，23次/日，2030分钟。 2、保持大便通畅 饮食：多喝水，摄入促进排便的食物，鼓励排便。 缓泻剂：根据医嘱。麻仁丸、液体石蜡。,第二节 直肠肛管良性病变,3、控制感染
15、 （1）应用抗菌药：遵医嘱；革兰氏阴性菌敏感的抗生素；穿刺抽脓；药敏试验。 （2）脓肿切开引流的护理：观察引流的颜色、量、性状并记录；定时冲洗，保持引流通畅。 拔管：脓液变稀，引流量小于50ml/d。 （3）对症处理,第二节 直肠肛管良性病变,二、肛瘘 （anal fistula） 肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。 多见于青壮年。,第二节 直肠肛管良性病变,（一）病因及病理生理,1、大部分由直肠肛管周围脓肿引起，以化脓感染多见。内口多在齿状线上肛窦处，外口在肛周皮肤上。外口常假性愈合，又反复破溃。 2、外伤、继发感染 3、直肠肛管恶性肿瘤溃破感染,第二节 直肠肛管良性病变
16、,（二）分类,1、按瘘口与瘘管的多少： 单纯性肛瘘：存在单一瘘管 复杂性肛瘘：存在多个漏管或瘘口，甚至有分支 2、按部位分： 低位肛瘘：外括约肌深部以下 高位肛瘘：外括约肌深部以上,第二节 直肠肛管良性病变,内口,外口,典型单纯性肛瘘,瘘管,肛瘘(复杂),（三）临床表现,1、病人常有肛周脓肿的病史； 2、肛周外口反复流出少量分泌物； 3、肛周皮肤瘙痒； 4、肛门检查：肛门周围可见1个或多个外口，排出少量脓性、血性或粘液性分泌物，部分可有湿疹； 5、外口数目越多、距肛门越远越复杂；,反复发作,第二节 直肠肛管良性病变,（四）辅助检查,1、直肠指诊：可触及硬结样内口及条索样瘘管； 2、内镜检查：肛门镜检查发现内口； 3、特殊检查：探针、美蓝溶液； 4、实验室检查 5、影像学检查： 碘油瘘管造影。,第二节 直肠肛管良性病变,探针探查：了解瘘管走向及内口位置,
