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1、内脏动脉瘤的治疗,南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科 刘长建 刘昭 刘晨,概念,内脏动脉瘤是指除了主髂动脉系统的腹内动脉瘤：脾动脉（60）、肝动脉（20）、肠系膜上动脉（6）、腹腔动脉（4）、胃和胃网膜动脉（4）、空回肠和结肠动脉（3）、胰十二指肠和胰动脉（2）、胃十二指肠动脉（1.5）、肠系膜下动脉少于（1），肾动脉？ 常见病因包括：纤维肌性发育不良、胶元血管疾病、炎性疾病和遗传性疾病；假性内脏动脉瘤大多数与外伤、医源性损伤、局部炎症病变或感染有关。Tessier DJ, Abbas MA, Fowl RJ, et al. Management of rare mesenteric arte
2、rial branch aneurysms. Ann Vasc Surg. 2002;16:586-590.,诊断,随着新型影像检查技术的应用，无症状、隐匿的内脏动脉瘤的诊断率大幅度升高。CTA、MRA可建立良好三维重建图像，同时能显示附壁血栓，已成为实际的“金标准”传统的“金标准”动脉造影，仅在同时进行血管腔内治疗时使用。,治疗,内脏动脉瘤的临床意义主要与它们易破裂有关，一旦内脏动脉瘤破裂，据报道诊断为破裂的内脏动脉瘤死亡率10%。腹腔动脉瘤（CAAs）和脾动脉瘤（SPAAs）破裂后的死亡率，在妊娠妇女近100%。几乎所有内脏动脉假性动脉瘤和多数真性动脉瘤都需干预。,Carr SC, Mah
3、vi DM, Hoch JR, et al. Visceral artery aneurysm rupture. J Vasc Surg. 2001;33:806-811.,治疗,传统的开放手术简单的结扎、保留末端器官血供的动脉瘤缩缝术、动脉瘤切除和 血管旁路重建 创伤大、效果确实 血管腔内治疗弹簧圈栓塞、覆膜支架覆盖和注射凝血酶、“胶”或微粒填塞 微创、但并发症较多 腹腔镜技术最适用治疗SPAAs。可用Endo-GIA吻合器闭合切除、动脉瘤切除和血管重建 兼具两者优点，但技术难度较大,临床资料 2009年-2012年,男性14例，女性18例，共32例 脾动脉瘤17例，肾动脉瘤7例，腹腔干动脉
4、瘤4例，肠系膜上动脉瘤3例，肝动脉瘤1例 开放手术（16）：动脉瘤切除结扎、动脉瘤切除动脉重建 血管腔内手术（14）：弹簧圈栓塞、覆膜支架覆盖和注射凝血酶 腹腔镜手术（2）：动脉瘤闭合切除、动脉瘤切除和血管重建 其中3例破裂动脉瘤患者接受急诊手术治疗，余病例择期手术治疗 1例破裂动脉瘤死亡，术后并发症主要有器官缺血、内漏等,病例介绍（动脉瘤栓塞）,女性，50岁 上腹不适3月 体检发现脾动脉瘤 CTA提示：脾动脉瘤 治疗：脾动脉弹簧圈栓塞,病例介绍（动脉瘤栓塞）,动脉瘤栓塞,牺牲载瘤动脉对终端器官血供影响不大时，可行动脉腔内栓塞术 弹簧圈栓塞技术是在截瘤动脉正常部分的远端和近端置放弹簧圈来“堵塞
5、”动脉瘤 经皮内脏动脉瘤弹簧圈栓塞的技术成功率令人满意，成功率从81%至98%，显示内脏动脉瘤的血管腔内治疗手术安全可靠，围手术期并发症低,Tulsyan N, Kashyap VS, Greenberg RK, et al. The endovascular management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. J Vasc Surg. 2007;45:276-283; discussion 283.,病例介绍（血管旁路、动脉瘤栓塞）,女性，44岁 高血压病史多年，最高180/120mmHg 体检发现肾动脉瘤 CTA提示：肾
6、动脉瘤伴肾动脉狭窄 治疗：左髂动脉-肾动脉大隐静脉旁路，逆向肾动脉瘤栓塞,病例介绍（血管旁路、动脉瘤栓塞）,术中造影：右肾动脉狭窄伴动脉瘤,病例介绍（血管旁路、动脉瘤栓塞）,右髂动脉-右肾动脉 bypass,逆行穿刺肾动脉,病例介绍（血管旁路、动脉瘤栓塞）,术后动脉造影,病例介绍（肾动脉瘤覆膜支架置放）,女性，54岁 左腰部疼痛，血压下降，8 小时 CTA和DSA提示：左肾动脉瘤破裂,病例介绍（肾动脉瘤覆膜支架置放）,DSA造影：术前 覆膜支架置放后,覆膜支架置放,当通过载瘤动脉提供终端器官血供必须保留时，覆膜支架是理想的选择。 由于受到覆膜支架输送系统较粗和僵硬的限制，一般只能用于较大的动脉
7、，而无法在更远端或扭曲的分支中放置覆膜支架。 覆膜支架还可能阻塞第二或第三级血管，一般不应用于治疗涉及分支点的动脉瘤。 自膨支架人工血管通常只能用于近端和远端口径相似的靶血管，以确保封闭可靠，支架过小或过大会造成内漏或支架内血栓。对锚定区动脉直径大小不一致的动脉瘤，球扩覆膜支架的精确度优于自膨支架。 近端与远端直径相差很大的动脉瘤，并不适合用覆膜支架治疗。 随着外形更小、更柔软装置的开发，其适应证会不断增加。,Jenssen GL, Wirsching J, Pedersen G, et al. Treatment of a hepatic artery aneurysm by endovas
8、cular stent-grafting. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30:523-525.,病例介绍（肾门动脉成形、自体肾移植）,男性，43岁 右腰部隐痛5月 CT和DSA示：右肾门部动脉瘤 治疗：肾门动脉成形、自体肾移植,病例介绍（肾门动脉成形、自体肾移植）,肾门部动脉成形，大隐静脉移植,病例介绍（肾门动脉成形、自体肾移植）,自体肾移植,病例介绍（杂交手术）,男性，32岁 上腹及腰部疼痛3月 CTA提示：腹腔干动脉瘤（大动脉炎）直径 52mm 诊断：腹腔干动脉瘤破裂 肾下腹主动脉-SMA旁路，降主-腹主动脉覆膜支架,病例介绍（杂交手术）,病例介绍（
9、杂交手术）,传统开放手术,简单的结扎：对血流动力学不稳定和破裂的病例，简单的近远端分支结扎是最好的选择；但这种手术仅在末梢血管床有充足侧支的情况下进行，才是安全的。胃短动脉和胰十二指肠血管有丰富的侧支供应脾脏，SPAAs通常可以结扎，不产生不良后果；只要存在胰十二指肠动脉和胃十二指肠动脉提供的侧支循环，腹腔干、肠系膜上和肝总动脉也可以结扎。 动脉瘤切除和血管旁路重建：大多数情况下，肝固有动脉、腹腔动脉、肾动脉和肠系膜上动脉瘤（SMAs）大多数需结扎或切除，同时行血管重建术。,Pulli R, Dorigo W, Troisi N, et al. Surgical treatment of vi
10、sceral artery aneurysms: a 25-year experience. J Vasc Surg. 2008;48:334-342.,病例介绍（腹腔镜脾动脉瘤切除）,男性，46岁 体检发现脾动脉瘤 CTA提示：脾动脉瘤 治疗：腹腔镜下闭合器脾动脉瘤切除,病例介绍（腹腔镜脾动脉瘤切除）,病例介绍（腹腔镜脾动脉瘤切除）,病例介绍（腹腔镜脾动脉瘤切除、血管重建）,男性，60岁 体检发现脾动脉瘤 CTA提示：脾动脉瘤 治疗：腹腔镜下行脾动脉瘤切除、脾动脉吻合,病例介绍（腹腔镜脾动脉瘤切除、血管重建）,腹腔镜手术,腹腔镜手术技术为内脏动脉瘤提供了一种微创的方法，最适用治疗SPAAs。腹腔镜技术由于术后疼痛轻和住院时间短等优点，应用越来越广泛， 但其适应证仍为没有动脉瘤破裂迹象，血流动力学稳定的患者。 无症状SPAAs妊娠患者，腹腔镜修复也是相对禁忌证，因为对患者和胎儿有高碳酸血症和酸中毒的潜在危险。,Arca MJ, Gagner M, Heniford BT, et al. Splenic artery aneurysms: methods of laparoscopic repair. J Vasc Surg. 1999;30:184-188.,Thank you !,
