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1、1,药物依从性的干预与健康宣教,北京回龙观医院 吉中孚,1,2,概要,一、药物依从性 二、依从性的干预策略 三、精神分裂症诊断治疗 健康宣教内容,什么是精神分裂症,精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以基本个性改变、思维、情感行为的分裂，精神活动与环境的不协调为主要特征。是一类最常见的精神病。,发病年龄一般在1545岁 女性患病率明显多于男性,患病率高达6.55 占精神残疾人数的70% 患病人数约1000万,病程多迁延并呈进行性发展 有发展为衰退的可能 反复发作,多见于青壮年,我国患病率 逐年升高,反复发作的 慢性病,什么是精神分裂症,目前，导致
2、精神分裂症的确切病因仍不清楚。许多学者从不同角度进行了多方面的探索。,与遗传有关，血缘关系越近，发病率越高,生理原因,病前性格与社会阶层、经济状况、生活压力有关 多表现为内向、孤僻、敏感,体内代谢异常、自身的免疫力变化,生命早期发生的一些环境因素似乎增加了患病的危险,病因及发病机制,Neurodevelopmental hypothesis,Introduced by Weinberger, Feinberg and Murray 20 years ago Gaining ground with recent advances with imaging work in schizophreni
3、a,Insel. Nature 2010;486:187193,100,80,60,40,20,0,5,10,15,20,Fertilization,Age (years),Percentage of maximum,Proliferation,Migration,Prefrontal excitatory synapses,Prefrontal inhibitory synapses,Arborization,Myelination,5 years,20 years,Grey-matter volume changes during normal development,0,25,20,15
4、,10,5,0,20,40,60,80,100,Percentage of maximum,Age (years),Stage II: prodome 1218 years,Stage III: psychosis 1824 years,Reduced interneuron activity,Excessive excitatory pruning,Stage I: risk 12 years,Prefrontal inhibitory synapses,Myelination,Prefrontal excitatory synapses,Deficient Myelination,chro
5、nic disability 24 yearsStage IV:,25,Significant gray matter loss in schizophrenia versus normal adolescent,Thompson et al. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:1165011655,Significant progressive gray matter loss in schizophrenia,Normal,Schizophrenic,Difference,0.00002,0.0001,0.0005,0.001,0.005,0.01,0.05,p
6、 value,8,8,病程变化,9,9,精神分裂症的病程变化：,10,历史沿革（一）,10,11,历史沿革（二）,11,12,历史沿革（三）,12,13,13,阳性症状,幻觉、妄想、思维形式障碍、怪异行为或紊乱行为 病前功能好 对典型药物治疗反应好 预后良好 脑结构正常,14,阴性症状,思维贫乏、感情淡薄、愉快感缺乏/社会退缩、意志缺乏、注意障碍 病前社会功能较差 对典型药物治疗效果较差 迁延病程，预后较差 认知功能有缺陷 可见脑结构异常，如脑畏缩、脑室扩大 影响生活质量,15,情感症状,抑郁症状 早期：表现有良好的预后 慢性期：与自杀、社会功能不良、容易复发有关 抑郁症状随精神症状的好转而改
7、善 抑郁症状是精神分裂症的一个独立的症状群,16,认知功能障碍,注意障碍： 注意分散与监控性注意障碍 注意专注与转移困难 选择性注意障碍 觉醒度降低 记忆障碍：记忆系统各部分损害： 瞬时记忆 短时记忆 长时记忆 抽象思维障碍： 概念分类和概括障碍 联想、判断、推理障碍 解决问题的决策能力障碍,17,赵靖平 杨德森.中华精神科杂志,1998,31:58-60,认知功能障碍,信息整合障碍：不能利用已有的信息去缩短加工整合信息： 执行功能困难： 运动协调性障碍 社会认知障碍： 对别人的目的、意图和行为的感知、理解、衡量社会处境以及表现相应的反应,18,赵靖平 杨德森.中华精神科杂志,1998,31:
8、58-60,19,评定工具,19,20,诊断工具,20,CCMD-3(Chinese Classification and Diagnostic criteria of Mental Disorders ) ICD-10(International Classification of Diseases, Classification of mental and behavioral disorder, 10) DSM-(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ),21,诊断标准（一）,【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意
9、识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定； (1)反复出现的言语性幻听； (2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； (3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； (4)被动、被控制，或被洞悉体验； (5)原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想；,21,22,诊断标准（二）,(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； (7)情感倒错，或明显的情感淡漠； (8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； (9)明显的意志减退或缺乏。 【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。,22,23,诊断标准（三）,【
10、病程标准】 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。 (2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。 【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。,23,缓解和康复,缓解(remission) 精神症状的急性改善, 又称临床痊愈 核心症状评分轻度或更低, 并且持续至少6个月 康复(recovery) 多方面结局（如职业/受教育功能、人际关系、独立生活能力）的持续性改
11、善,Andreasen NC, et al. Am J Psychiatry. 2005;162(3):441-9 Kane JM, et al. J Clin Psychiatry 2003; 64(suppl 12):1-100,8个症状项目 P1 妄想 P2 概念紊乱 P3 幻觉行为 G9 不寻常思维内容 G5 装相和作态 N1 情感迟钝 N4 社交退缩 N6 交谈缺乏自发性和流畅性,完全缓解标准,无,很轻,轻度,中度,偏重,重度,极重度,1,2,3,4,5,6,7,PANSS 评分标准 中的 轻度或更轻,时间标准： 至少6个月,精神分裂症的转归4个1/4之说,M.Bleuler (19
12、41 )对500例15年随访的结局 1/4病人痊愈，社会功能良好 1/4病人少数症状残留，社会功能较好 1/4病人多数症状残留，社会功能损害 1/4病人恶化、衰退,26,精神分裂症的转归,Hegarty等(1994)对1895-1992年的320篇有关精神分裂症结局文献的荟萃分析显示，在5.18万例患者中，只有40.2%结局较好。 结局较好的年代分布 1895-1925：27.6% 1926-1958：34.9% 1958-1985：48.5%,27,Hegarty et al(1994):Am J Psychiaty 151:1409,28,精神分裂症患者应接受包括抗精神病药物在内的综合性、
13、全程、甚至终生治疗。,精神分裂症治疗,药物治疗原则,早发现、早诊断、早治疗、降低未治率 足量足程，提高治疗依从性 尽量单一用药，提高用药安全性 以促进患者回归社会为治疗最终目标,29,第一代 (传统)抗精神病药 低效价/高剂量: 氯丙嗪 高效价/低剂量: 氟哌啶醇 第二代 (非传统)抗精神病药 5-羟色胺-多巴胺拮抗药 (SDAs): 利培酮, 齐哌西酮 多受体作用药（MARTAs): 氯氮平, 奥氮平, 奎硫平, 佐替平 选择性 D2/D3 受体拮抗药: 氨磺必利 (amisulpiride) 多巴胺受体部分激动剂: 阿立哌唑 (aripiprazole),抗精神病药分类,患者的治疗依从性,
14、口服维持治疗患者高达70%依从性差 长效注射治疗患者仍有10-15%依从性差 不遵医嘱的有关因素 生活境况和社会支持 症状及药物副反应 治疗方法及医患关系,医生在治疗中存在的问题,追求疗效、忽视不良反应 追求疗效、忽视耐受性 频繁换药或重叠给药,治疗的失败,诊断是否正确 症状是否是药物的不良反应 治疗剂量和时间是否充分 合用药物的药代和药效相互作用 是否遵从医嘱,第一和第二代抗精神病药的副作用,第一代抗精神病药物 运动障碍（EPS/TD） 快感缺乏 镇静 体温调节障碍 高催乳素血症 体位性低血压 晒斑 QT间期延长，致命性心律失常风险（硫利达嗪）,34,第二代抗精神病药物 体重增加（奥氮平、氯
15、氮平） 高胆固醇血症 镇静 运动障碍（EPS/TD） 低血压 高催乳素血症（利醅酮） 癫痫发作（氯氮平） 夜间流涎（氯氮平） 粒细胞缺乏（氯氮平） 心肌炎（氯氮平） 晶体混浊（氯氮平）,Freedman R. N Eng J Med,2003,349(18):1738-49,抗精神病药关注的安全性,运动障碍（EPS/TD）和催乳素水平升高 QT/QTc间期延长 体重增加和糖尿病（代谢综合征）,首发分裂症治疗期出现EPS的时间,40,20,0,0,20,40,60,80,100,120,140,治疗时间（天）,累计发生率 (%),Dystonia,Parkinsonism,Akathisia,J
16、. A. Lieberman.,成人患者TD发生率,传统药物 每年5.3% 10年后60%,新型药物 每年0.5% 10年后5%,抗精神病药与QT/QTc 间期延长,QT/QTc间期延长是可能危及生命的副作用 异常标准为 QT/QTc间期延长达到男430毫秒、女450毫秒 QT/QTc间期延长在原基础上增加60毫秒 是否严重QT/QTc间期延长是新药准入的关卡 精神科医生需养成关注QT/QTc间期的临床习惯,基线校正. Data on file, Pfizer Inc.,第二代抗精神病药平均 QTc 间期变化,40 30 20 10 0 -10,氟哌啶醇 齐拉西酮 奎硫平 利培酮 奥氮平 硫利达嗪 15 mg/d 160 mg/d 750 mg/d 6-8 mg/d 20 mg/d 300 mg/d (n = 27) (n = 31) (n = 27) (n = 25) (n = 24) (n = 30),
