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1、功能性滤过泡的维护,内容,青光眼滤过手术伤口的愈合过程 房水在青光眼滤过手术中的作用 影响滤过泡形成的因素 青光眼滤过术后滤过泡的临床特征 有利于滤过泡形成的临床因素,一、青光眼滤过手术伤口的愈合过程,正常结膜的胶原纤维和成纤维细胞,房水流出通道的建立,血液凝固和纤维蛋白形成,成纤维细胞和血管内皮细胞的凋亡 瘢痕化导致房水排出通道受阻,成纤维细胞的活化、延伸和增殖 基质重建和新ECM（黄线）沉积,滤过泡区域巨噬细胞和PMNs的浸润,止血反应、炎症、细胞增殖和重构是在伤口愈合过程中的主要现象： 止血反应：损伤后，纤维蛋白凝块形成并激活了凝血的级联反应 炎症：同时，中性粒细胞、巨噬细胞以及淋巴细胞
2、聚集到损伤区域 增生：包括上皮再生和肉芽组织的形成，并伴随纤维原细胞，角化细胞和血管内皮细胞从邻近组织迁移到损伤区域 重塑：组织发生重塑并形成瘢痕组织,原始房水缺少足够的营养物质来支持成纤维细胞的生长 术后由于血-房水屏障的破坏，血浆蛋白营养物会被 释放入房水中原始房水中存在纤维细胞增生的抑制物,4,二、房水在青光眼滤过手术中的作用,解剖与生理因素 患者自身因素 青光眼类型 多次青光眼滤过手术,5,三、影响滤过泡形成的因素,解剖与生理因素 术后上巩膜及结膜下组织的愈合反应与变化（成纤维细胞增生、细胞外基质合成、结膜下纤维化）重要作用 眼内并发症 晶状体、虹膜、玻璃体或睫状体脱出阻塞滤过口 巩膜
3、或角膜后弹力膜残留物使进入前房的瘘道开口不足 炎症（葡萄膜炎继发青光眼、结膜长期炎症、长期滴用眼药所引起的炎症充血卢美根、苏为坦、阿法根） 出血 解决方案：仔细的手术操作；做足够大的虹膜根部切除； 控制炎症；停用易引起结膜充血的药物,6,三、影响滤过泡形成的因素,患者自身因素 年龄 年轻患者球筋膜较厚，伤口愈合反应旺盛，成功率低于高龄患者 滤过手术成功率：30岁，83%；30岁，44% 种族 黑人滤过手术容易失败（过度的伤口愈合反应）,7,三、影响滤过泡形成的因素,青光眼的类型 发育性青光眼（中胚叶发育不良、Sturge-Weber综合征、先天性风疹、原发性幼儿青光眼、无虹膜及伴有先天性白内障
4、的小角膜）35% 继发性青光眼（外伤性青光眼、炎性青光眼、曾行眼部手术后）48% 原发性开角型青光眼及慢性闭角型青光眼83%,8,三、影响滤过泡形成的因素,青光眼的类型（举例） 无晶状体性青光眼 玻璃体内释放成纤维细胞激发剂 解决方案：去除玻璃体 新生血管性青光眼 术中分离球结膜和虹膜切除时出血，刺激术后形成瘢痕重要原因 巩膜切除的内口被来自虹膜的纤维血管增殖膜堵塞 血-房水屏障破坏，血浆蛋白异常渗出 解决方案：术中对虹膜和睫状突进行局部烧灼，充分止血 术前全视网膜光凝、控制炎症,9,三、影响滤过泡形成的因素,多次青光眼滤过手术 反复手术增加炎症反应 原有的导致滤过手术失败的因素,10,三、影
5、响滤过泡形成的因素,临床组织病理学观察 功能性滤过泡 结膜下结缔组织排列疏松，结膜上皮下清亮间隙，相当于球结膜的微水囊泡 失败滤过泡 正常结膜上皮下有异常增厚、致密的胶原结缔组织，其内有成纤维细胞和血管 包裹性囊样滤过泡 致密的薄而几乎无血管的膜，由活跃的成纤维细胞增生的纤维组织薄片组成。滤过泡的囊样间隙衬有无细胞物质，它是由纤维蛋白所组成，而不是由表层上皮形成囊泡。,11,四、青光眼滤过术后滤过泡的临床特征,滤过手术后房水的外流通道 经结膜上皮进入泪膜 直接被上皮下结缔组织中的血管吸收 结膜下和上巩膜的胶原纤维与房水直接接触后可发生降解，有助于形成薄壁多囊的滤过泡。 毛细血管切断后，内皮细胞
6、层增生形成吻合管道，并与深部巩膜静脉丛沟通（可解释术后虽然没有可见的滤过，但眼压仍能控制） 房水经结膜淋巴系统外流,12,四、青光眼滤过术后滤过泡的临床特征,滤过泡的临床分类 I型（薄壁微囊型）滤过泡：薄壁无血管、多形微囊状，具有最好的滤过效应。 II型（弥散扁平型）滤过泡：扁平、弥散、苍白的结膜，相对厚壁，可有良好的滤过作用，且安全不易破漏。 III型（瘢痕型）滤过泡：无滤过泡或微隆起充血的球结膜下纤维组织增生，瘢痕化，紧紧地粘连于其下的上巩膜组织；呈增厚，相对较多血管的外观；属失败的滤过泡。 IV型（包裹型）滤过泡：局限圆顶状，囊肿样增生，成为致密的球筋膜空腔，无滤过功能，称包裹性囊样滤过
7、泡；为一型的失败滤过泡。,13,四、青光眼滤过术后滤过泡的临床特征,14,四、青光眼滤过术后滤过泡的临床特征,滤过泡的临床分类 I型（薄壁微囊型）滤过泡：薄壁无血管、多形微囊状，具有最好的滤过效应。 II型（弥散扁平型）滤过泡：扁平、弥散、苍白的结膜，相对厚壁，可有良好的滤过作用，且安全不易破漏。 III型（瘢痕型）滤过泡：无滤过泡或微隆起充血的球结膜下纤维组织增生，瘢痕化，紧紧地粘连于其下的上巩膜组织；呈增厚，相对较多血管的外观；属失败的滤过泡。 IV型（包裹型）滤过泡：局限圆顶状，囊肿样增生，成为致密的球筋膜空腔，无滤过功能，称包裹性囊样滤过泡；为一型的失败滤过泡。,（1）术前、术中和术后
8、处理 术前控制炎症 应用抗炎药物（肾上腺皮质激素）-术前3天 术前3天尽量减少使用可破坏血-房水屏障的缩瞳药，和前列腺素类药物 术中 尽量减少组织损伤，避免不必要的操作 仔细止血，减少结膜瓣下出血 将巩膜切除处内壁切除，建立畅通巩膜通道；不要残留角膜后弹力膜 虹膜根部切除尽量基底宽大 术后玻璃体有可能阻塞滤过口时，及时行玻璃体切除术,15,五、有利于滤过泡形成的临床因素,（1）术前、术中和术后处理 术后 局部或全身应用肾上腺皮质激素 局部应用睫状肌麻痹剂（有助于恢复血-房水屏障） 术后滤过保持长久通畅 术后眼球按摩,16,五、有利于滤过泡形成的临床因素,（2）抗代谢药物的使用 5-FU的应用
9、结膜下注射：5mg BID1w + 5mg QD 1w，总量105mg； 5mg QD1w + 5mg QOD 1w，总量50mg 注意事项： 注射部位应在离手术区90180的球结膜下，避免注射点过于靠近滤过泡 注射完毕用生理盐水冲洗,17,五、有利于滤过泡形成的临床因素,（2）抗代谢药物的使用 5-FU的应用 术中一次性应用：2550mg 5min 注意事项： 避免5-FU棉片与结膜切口及角膜上皮接触 术中和术后联合使用：术中 2550mg 5min + 术后 5mg QOD 1w,18,五、有利于滤过泡形成的临床因素,（2）抗代谢药物的使用 MMC的应用 术中一次性应用：0.20.5mg/ml 25min 注意事项： 避免MMC棉片与结膜切口及角膜上皮接触 去除棉片后要充分冲洗 术后结膜下注射：0.040.2mg/ml 0.2ml,19,五、有利于滤过泡形成的临床因素,（3）手术技巧的改进和术后用药 小梁切除术中采用可调节缝线 小梁切除术中将羊膜植入巩膜瓣下 针拨滤过泡联合结膜下注射MMC与5-FU 针拨滤过泡联合结膜下注射干扰素-2b 滤过泡区结膜下注射avastin 1.25mg或滴用avastin,20,五、有利于滤过泡形成的临床因素,谢谢！,21,
