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1、中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,心力衰竭,定义：由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。,机制：心肌死亡、神经内分泌系统过度激活所致的系统反应。,指南内容：成人急性心衰和慢性心衰诊断和治疗指南 涵盖心衰的药物及非药物治疗,1.根据左室射血分数（LVEF）：收缩性心衰（HF-REF)、舒张性心衰（HF-PEF) 2. 根据发生时间、速度、严重程度：慢性心衰、急性心衰 3. 根据心衰发生发展的过程：前心衰、前临床心衰、临床心衰、 难治 性终末期心衰,目 录,慢性心衰,难治性终末期心
2、衰,心衰的随访管理,病因及合并临床情况的处理,心衰的整体治疗,急性心衰,右心衰竭,慢性HF-PEF的诊断和治疗,慢性HF-REF的诊断和治疗,慢性心衰患者的临床评估,慢性心衰,慢性心衰患者的临床评估,心衰治疗评估,治疗效果的评估 疾病进展的评估 预后的评定,慢性心衰患者的临床评估,慢性心衰患者的临床评估,判断液体潴留及其严重程度 短时间内体质量的增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音，肝脏肿大）、水肿如下肢、骶部水肿、胸腔积液和腹水。,慢性心衰患者的临床评估,其他生理功能评价 有创性血液动力学检查 心脏不同步检查,临床状况评估,心衰治疗评估
3、,治疗效果的评估 NYHA心功能分级 评价心衰治疗后症状的变化 6 min步行试验 评估耐力和劳力性症状的客观指标 超声心动图 利钠肽测定 利钠肽指导治疗可降低75岁患者的病死率，降低中期心衰住院风险 生活质量评估,疾病进展的评估 症状恶化（NYHA心衰分级加重） 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物 因心衰或其他原因需住院治疗 死亡 预后的评定 LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全血肌酐升高、估算的肾小球滤过率(eGFR)降低)、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷。此外，心衰住院期
4、间BNP和(或)NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅30%，均预示再住院和死亡风险增加,慢性心衰患者的临床评估,一般治疗 除去诱发因素： 各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房颤动(房颤)、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过量静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。 调整生活方式： 1、 限钠:对控制NYHA 级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2 g/d。 2、限水:严重低钠血症(血钠130 mmol/L)患者液体摄入量应2 L/d。严重心衰患者
5、液量限制在1.52.0 L/d有助于减轻症状和充血。 3、营养和饮食:宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质)者，应给予营养支持。 4、休息和适度运动:失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。,慢性 H F- R E F 的治 疗,心理和精神治疗： 抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。 氧气治疗： 氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改
6、善睡眠时低氧血症。,监测体质量： 如在3d内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需要利尿加大利尿剂的剂量。,慢性 H F- R E F 的治 疗,药物治疗,(一)利尿剂 (二)ACEI (三) 受体阻滞剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 (五)ARB (六)地高辛 (七)伊伐布雷定 (八)神经内分泌抑制剂的联合应用,慢性 H F- R E F 的治 疗,药物治疗-利尿剂,适应证: 有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(类，C级)。 应用方法: 从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0.51.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持
7、，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。,注:a吲达帕胺是非噻嗪类磺胺类药物，b与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用时的剂量，c不与ACEI或ARB合用时的剂量。,慢性 H F- R E F 的治 疗,药物治疗-利尿剂,利尿剂制剂的选择,制剂的选择:常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。首先襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。,电解质丢失较常见，如低钾血症
8、、低镁血症、低钠血症。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统，故应与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及受体阻滞剂联用。出现低血压和肾功能恶化，应区分是利尿剂不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。,不良反应,慢性 H F- R E F 的治 疗,药物治疗-ACEI,ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。 适应证: 所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，A级)。阶段A为心
9、衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(a类，A级)。 应用方法: 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔12周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高30%，应减量，如仍继续升高，应停用。,不良反应：常见有两类:(1)与血管紧张素(Ang)抑制有关的 (2)与缓激肽积聚 有关的，如咳嗽和血管性水肿。,慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量,慢性 H F- R E F 的治 疗,药物治疗- 受体阻滞剂,由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受体下调和功能受损，受体阻滞剂治疗可
10、恢复1受体的正常功能，使之上调。研究表明，长期应用(3个月时)可改善心功能，提高LVEF；治疗412个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。,慢性 H F- R E F 的治 疗,药物治疗- 受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔 24周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。这样的用药方法是由受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。该种生物学效应往往需持续用药23个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心
11、衰，为避免这种不良影响，起始始剂量须小，递加剂量须慢。,慢性 HF -REF常用的受体阻滞剂及其剂量,慢性 H F- R E F 的治 疗,药物治疗-醛固酮受体拮抗剂,慢性 H F- R E F 的治 疗,ARB可阻断Ang与Ang的1型受体(AT1R)结合，从而阻断或改善因AT1R过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生，胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这此都在心衰发生发展中起作用。ARB还可能通过加强Ang与Ang的2型受体结合发挥有益效应。,药物治疗-ARB,慢性 H F- R E F 的治 疗,注：所列药物中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰患者病死率,药
12、物治疗-地高辛、伊伐布雷定,慢性 H F- R E F 的治 疗,神经内分泌抑制剂的联合应用,慢性 H F- R E F 的治 疗,两药合用称之为“黄金搭 档”，可产生相加或协同 的有益效应，使死亡危险 性进一步下降。CIBIS 研究提示，先用受体阻 滞剂组较之先用ACEI组， 临床结局并无差异，还可 降低早期心脏猝死发生率。 因此，两药孰先孰后并不 重要，关键是尽早合用， 才能发挥最大的益处。,ACEI与ARB联用,和受体阻滞剂的联用,临床研究证实，两者联合 进一步降低慢性心衰患者 的病死率(类严密监测 血钾水平，通常与排钾利 尿剂合用以避免发生高钾 血症。,现有临床试验的结论不一 致，两者
13、能否合用治疗心 衰，仍有争论4，36。两 者联合使用时，不良反应 如低血压、高钾血症、血 肌酐水平升高，甚至肾功 能损害发生率增高 (ONTARGET试验)，应慎用。 AMI后并发心衰的患者亦 不宜合用。随着晚近的临 床试验结果颁布，醛固酮 受体拮抗剂的应用获得积 极推荐，在ACEI和受体 阻滞剂黄金搭档之后优先 考虑加用，故一般情况下 ARB不再考虑加用，尤其 禁忌将ACEI、ARB和醛固 酮受体拮抗剂三者合用。,不能耐受ACEI的患者， ARB可代替应用。此时， ARB和受体阻滞剂的合 用，以及在此基础上再加 用醛固酮受体拮抗剂，类 似于“黄金搭档”和“金 三角”。,ACEI与醛固酮 受体
14、拮抗剂联用,ARB与受体阻滞剂或醛 固酮受体拮抗剂联用,有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物,慢性 H F- R E F 的治 疗,在慢性心衰的治疗中无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或受体阻滞剂。常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，对治疗心衰则缺乏证据。,我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报道，一项以生物标记物为替代终点的多中心、随机、安慰剂对照的研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应用该中药，可显著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。,GISSI-HF PUFA以及GISSI-Prevenzione研究表明1 g/d的n-3 PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住
15、院率。但OMEGA研究表明n-3 PUFA对AMI后患者的作用不明确。,血管扩张剂,中药治疗,n-3多不饱和脂肪酸(n-3PUFA),心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。,该药是直接肾素抑制剂，最新临床试验(ASTRONAUT)显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安慰剂对照组相比无显著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险，尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用。,慢性HF -REF患者应避免使用大多数CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类(如维拉帕米和地
16、尔硫)，因为其不能改善患者的症状或提高运动耐量，短期治疗可导致肺水肿和心原性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。,有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物,慢性 H F- R E F 的治 疗,能量代谢药物,肾素抑制剂阿利吉仑,钙通道阻滞剂(CCB),有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物,慢性 H F- R E F 的治 疗,目前不推荐此类药用于治疗心衰。但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病，或伴其他状况而需要常规和长期应用他汀类药物，仍是可以的。,如心衰患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和(或)抗凝药物，应用方法参见相关指南。,噻唑烷二酮类(格列酮类)降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险，非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。,他汀类药物,抗凝和抗血小板药物,不推荐的药物,NYHA 级慢性HF-REF患者明确适用的药物,慢性 H F- R E F 的治 疗,
