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1、早期胃癌诊断及治疗的研究进展,甘肃省人民医院普外科 司若煌,御资垛掇宝箔瓮恶犬嗓荣厨宠贼蓬寻一拔洞拦枯暂谗敲悄厉职魏薛厩位吹早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,前言（Introduction）,背景资料（background) 定义（definition） 分型（typing） 病理特征(pathology),铬何锣膛兔甥怂冶氛及丽糕沛嫂选毛裴腊湿憎剩焚碾破赋沟佐芯酥咒壁配早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,Background,在我国，相对身体其他系统而言，消化道肿瘤的发病率排在第一位，其中最高的是胃癌。全球每年胃癌发病人数约为87万，我国就有30
2、多万，我国超过2/3胃癌以进展期为主( 占90%) , 早期胃癌诊断率仅10%。 而日、韩两国均在30-40%。早期胃癌的总体复发率为1.5-13.7%, 5 年生存率可达90%; 而进展期胃癌总体复发率为50-70%, 虽经手术等综合治疗, 5 年生存率仍仅为16.6%。因此, 早期胃癌的诊治与预后相关。,佑立扁抹逝媚腾舵斗虞魏地要猫挡应猛听驹拘睡瀑率权赖烹王仲里儿干胀早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,Definition,早期胃癌( early gastric cancer, EGC) 首先由日本学者提出并得到公认, 主要根据病变浸润深度, 即病变位于黏膜及黏膜下层
3、, 不论其面积大小及有无淋巴结转移。病变在6-10mm范围内为小胃癌，5mm以下为微小胃癌内镜。活检确诊为癌, 而术后病检未发现癌灶者为超微癌或“ 一点癌” 。以上均属于早期胃癌, 若及时诊断治疗，术后年生存率可达90%以上。,氖臃硬聚幽舟桃等门索嫂阶墨且咳桓俯尝坡返银粤绽芋随令危讶淳涕蕊杆早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,Typing,EGC 一般分为隆起型( 型) 、浅表型( 型) ( 又可分为a、b、c 三个亚型) 、凹陷型( 型) 及混合型( a+c, c+, +c) 等。另外还有几种特殊类型的EGC: ( 1) 浅表广泛型; ( 2) 多发性早期胃癌；( 3)
4、 胃炎样胃癌; ( 4) 中心点状进展期早期胃癌; ( 5) 微小胃癌。,充累连耶诽层洱刹糕堰资貌灌苑扇娶烫旱怨林医杉汁宫视砌罢论苟跨港拈早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,Pathology,淋巴结转移：EGC约有7-29%的病例可发生区域性淋巴结转移，EGC淋巴结转移率较低，易被临床医生所忽视。但是EGC有无淋巴结转移为影响预后的最主要因素之一。因而强调认识EGC淋巴结转移规律及术中彻底廓清受累淋巴结的重要性。EGC还具有浅表性扩散和多灶性生长的特点，浅表性扩散的EGC具有沿黏膜和黏膜下层向胃壁四周呈扩延性生长的倾向。,靴走腿蝴汉厢殉公岭篇意隘棕邹俞靖像刘翟扛贺舒侮悉
5、赘忌鼻援别太雷仓早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,早期胃癌的诊断（Diagnosis),临床诊断 影像学诊断 内镜诊断 分子生物学诊断 其他诊断方法,杂育涂拄揽押被康邀塑诀概战医押砚农蟹禹贿簧板擒磋孪凰邮服较笔逻箔早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,临床诊断,早期胃癌, 患者仅有腹痛、腹胀、暖气等非特异症状, 易误诊为慢性胃炎、消化不良等。因此对伴有上述症状下列人群应进行细致随访, 防止漏诊。有胃癌家族史年龄40岁胃癌高发地区居民长期慢性萎缩性胃炎或伴肠型上皮化生幽门螺杆菌感染阳性。,铆旺庐饥耍靳油芯帆蚜茁些宇云物港爵故盈豢饭像锤绸虽郝唁但歼曹滚癸
6、早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,影像学诊断,钡餐造影 螺旋CT 仿真内镜,秀啤鼓隶行跺鳃宗庭胎邱线铜吹尺彻谤逼拴山淮趴魄拿饲圆烦蝴增邯捍债早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,钡餐造影,高质量的低张气钡双重对比造影可以清楚显示胃粘膜精细结构，如表面轻微隆起、凹陷和僵硬等细微改变, 可以发现直径1cm的早期胃癌。Wakai等的研究还发现,高浓度钡餐造影较低浓度钡餐可以降低诊断的非特异性, 提高准确率。,栗踢载周廊文纪纯如裴熙岔帅藐幸报浩赞损陋潞伍硫适嚣醚撕垦氧纂幢絮早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,螺旋CT,多层螺旋CT可快速
7、容积扫描, 避免呼吸运动产生的伪影, 且可增强双期扫描, 能反映出胃癌与正常组织间的血供差异, 提高了胃癌检出率。Chen等报道螺旋CT检测胃癌分期准确率可达76.7%，对早期胃癌的诊断准确率与纤维内镜相当。,距傣扑申皇竿到宽坤罪庇俐啄须役缀麦胯顽恿笺狗摈恳陌捆辐茵画园绅赃早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,仿真内镜,在螺旋CT技术的基础上, 利用三维螺旋体层摄影技术对胃肠道进行多维平面重建, 形成仿真内镜图像。在胃癌诊断的应用方面, Kim等的研究显示, 仿真内镜对于术前胃癌分期更准确, 而且可以提高早期胃癌的检出率, 便于指导手术治疗方案。,六肮咱侧遁抢及炸敖衡辐骋罢
8、蜜雁烫险溪袁弱崇釉窖弄凤独拼卵盐孤邓阉早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,内镜诊断,普通胃镜 放大内镜 色素内镜 超声内镜 自体荧光内镜 红外线内镜,宅喷筐遏嗣人闭沸澳窿颇幼澈喝庸屋运鹊株汤使蚀娶没绘介梆诱果诗氰叭早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,普通胃镜,是临床上胃癌诊断的首选。日本早期胃癌的内镜诊断率达40%-60%, 联合病理活检诊断率可达97%。早期胃癌内镜下主要分为隆起型(型)、平坦型(型)、凹陷型(型)和混合型。其中型又分表面隆起型(a型)、表面平坦型(b型)。以及表面凹陷型(c型)3个亚型。,鳃咆拯哦湿郊锑支淆串正骚钮帧第熙悍寝悯娇釜
9、傣内阎自假神蜜纪滨耙搐早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,放大内镜,普通内镜很容易忽略胃癌早期的粘膜细微变化。放大内镜可将图像放大几十倍, 便于观察猫膜细微结构, 以判断病变的良恶性、组织学类型以及病变的深度和范围。Otsuka等观察74例早期胃癌, 镜下粘膜表面小凹形态结构大致可分为形状规则形小凹不规则形小凹微结构消失、不清。Nakayoshi等通过放大内镜研究早期胃癌局部微血管形态, 主要表现为细网状、螺旋状和不规则形。这些特征性的表现均有助于早期胃癌的诊断。,缴蔽尘酋呻疹义迄钙霸集浩吸健疑坚皑屁锹绵灼震赞呜冤速脑筒盾瞳自钡早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治
10、疗的研究进展,色素内镜,在内镜检查时用色素将胃内粘膜染色, 病变组织与正常粘膜形成明显对比。正常粘膜一般不染色, 而癌细胞及核易于染色, 可以清楚显示微小癌灶, 提高癌前病变、早期胃癌诊断率。常用染色剂有亚甲蓝、靛胭脂等。亚甲蓝染色后, 肠化、不典型增生处多淡染, 癌变粘膜被染成深蓝色而正常粘膜、溃疡、糜烂边缘等炎性病变并不着色, 因此能有效地发现早期胃癌的部位。临床检查时将放大内镜与粘膜染色结合使用, 更能提高对癌前病变及早期胃癌的诊断。,赂嘘锻攫岳启溉茅哥宠湾匪久赠赡饲垮距邀朗婉吮嘴租盾臃煤苗裁领迫赣早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,超声内镜,对于癌组织尚未突破胃粘
11、膜表面的早期病变, 超声内镜检查既可通过内镜直接观察胃粘膜形态进行组织活检, 又可超声扫描观察胃壁全层及邻近脏器的超声影像, 对于癌变的浸润深度、邻近脏器的侵犯以及淋巴结转移的诊断更为准确。,僧奈察汗睫斌薄滦勘晓盟元观翘刨泳僧硼较寺寇燥官抬曾滥纱背盖故鸽湾早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,自体荧光内镜,肿瘤组织与正常组织的荧光光谱存在差异。自体荧光内镜下, 正常粘膜表面呈亮绿色荧光, 而不典型增生和癌变粘膜呈红色或紫色。Uedo等报道自体荧光内镜检查对早期胃癌诊断的敏感性很高。但Ohkawa等研究认为其特异性较低, 某些非癌性病变也具有癌灶的荧光特点,缺乏临床应用价值。
12、但自体荧光内镜的高敏感性对发现早期胃癌、指导活检仍很重要。,毋辊泌鄂蒙闰农逸砸瀑沸松晨萨悍底员灿眷羌我映潜虱曝裴弓殴办携椎筛早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,红外线内镜,静脉注射靛氰绿, 利用红外线可穿透组织检测靛氰绿的聚集情况进行诊断。Mataki等研究显示红外线内镜可区别粘膜癌、粘膜下癌和进展期癌, 可以显示胃粘膜下的血管情况, 为是否行早期胃粘膜下切除提供依据。,护置翱猾崭羞上痒饰窟烫介身闹笆荚榆栽讣炊既威剪梢煮醚腰蓬滩痛袖聪早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,分子生物学诊断,肿瘤标记物 幽门螺杆菌 单克隆抗体 基因诊断 端粒酶 微卫星不稳定
13、性,只稀羌伺警浇塘络俘痊蛛迢畅绚砌蕾几保篡者珐碘啥疵听邦待虐球韵罗烟早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,肿瘤标记物,癌胚抗原、甲胎蛋白、CA19-9等肿瘤标记物在胃癌患者中均有不同程度表达, 但特异性差。当血液或胃液中肿瘤标记物呈阳性, 则多已为进展期, 因此, 这些肿瘤标记物无助于早期胃癌的诊断。Ishikawa等对125例早期胃癌研究发现, 乙酞半乳糖胺转移酶3（GalNac-T3）在高分化癌的表达率为78%, 在低分化癌仅8%。在粘膜内癌和粘膜下癌的表达率分别为26%和48%, 提示GalNac-T3与胃癌的早期浸润和转移有关, 可能成为新的早期胃癌标记物。,玩资际
14、烧冰镇伞厚姿街迂美舔路趟敢亨拄很埠教习边闹钎狞胶黔罐问着沿早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,幽门螺杆菌,流行病学调查显示, 胃癌发生与幽门螺杆菌密切相关, 世界卫生组织国际癌症研究机构早已将幽门螺杆菌定为类致癌因子。研究显示幽门螺杆菌感染, 释放空泡毒素vacA引起萎缩性胃炎伴肠上皮化生, 长期作用会导致细胞发生异型性增生和癌变。因此, 幽门螺杆菌阳性有助于及早发现胃粘膜的癌前病变和早期胃癌。,颓塞迸攘隶溉侠沪倔舌斩俘愁少于基却儡痹糯帘苹卑仅锯唱伟恃港业汀蚂早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,单克隆抗体,胃癌相关抗原MG7是由第四军医大学西京医院消
15、化病研究室制成的一系列胃癌单抗, 最早利用免疫-PCR原理, 制成单抗MG7-DNA嵌合体, 使单抗MG7对于胃癌诊断敏感性大大提高。到目前为止, 尚未发现其他特异性很高的单克隆抗体能够用于胃癌尤其是早期胃癌的诊断, 这也是今后胃癌分子生物学研究所要重点突破的方面。,位县赞办救硅述狰缅共挪端契廊司律替蔫剧奏思瘟挣呀锁廷位蛔蠢雹关搐早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,基因诊断,现已发现与早期胃癌发生相关的基因有ras、c-myc、p53、APC、PTEN、p16。ras基因参与对细胞增殖的调控, 其活化编码的p21蛋白, 为细胞生长传递促有丝分裂信号, 导致细胞恶性增殖。c
16、-myc基因调节细胞的有丝分裂, 研究证实在胃癌的癌前病变是c-myc基因表达从肠化生上皮、非典型增生到胃癌呈递增的趋势。p53基因是研究最广泛的抑癌基因, p53突变率依正常、肠化生、不典型增生及癌变的顺序递增。p16基因为细胞周期负调控基因, 抑制细胞增殖；p16基因的甲基化、突变与胃癌密切相关。,猪缠勘奇鸵梅令呸搏顽撬噬蛮桑厅陋朵揩仰孕君悍悉导心汁颐列钝滤庞遍早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,端粒酶,人端粒酶逆转录酶（hTERT）是端粒酶活性的限制成分, 与端粒酶活性密切相关。在胃癌早期诊断的研究中, 端粒酶的作用近年受到重视。Hu等通过研究发现胃癌早期hTERT
17、mRNA即有表达, 说明在胃粘膜癌变的早期hTERT的表达是重要环节。,才蹭燎挟返抠非缮下咐傲轨呼值撂纂中非稚移祈哲纂肩祝时尖毋岛猎仑隋早期胃癌诊断及治疗的研究进展早期胃癌诊断及治疗的研究进展,微卫星不稳定性,微卫星不稳定性(microsatelite instability,MSI),最初是在直肠癌中观察到, 随后在包括胃癌的多种肿瘤中发现。Yamada等对MSI频率高的原发性胃癌MBD4/MED1基因框架移位突变的测定结果显示,29%的胃癌中发现MBD4/MED1基因框架移位突变,从而导致肿瘤进展。Rugge等的研究也显示, 在意大利北部胃癌高发人群中, 早期的非侵袭性胃癌可检测到MSI现象, 提示MSI与胃癌发生的早期阶段密切相关,
