《药物中毒合并脑梗死教学查房ppt课件》由会员分享,可在线阅读,更多相关《药物中毒合并脑梗死教学查房ppt课件(39页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、,药物中毒合并脑梗死教学查房,2017.5.2,护理诊断,护理计划,护理评估,分析讨论,目 录,护理措施与评价,护理临床思维过程,一般情况,现病史,护理评估,30床,吴仲祥,男,81岁,主因“意识不清1天”急诊以脑血管病于2017年4月10日21:34收入院。,入院前1天口服氢化可待因40mg后出现意识不清,呼之不应,不能言语,不能自主睁眼。,护理评估,既往史,高血压、脑出血,家族史,无类似患者,辅助检查 化验、头颅CT,诊断,陈旧性脑梗死、氨酚双氢可待因中毒、脑出血后遗症,过敏史,无,护理评估,观察交谈体格检查查阅相关资料,收集资料的方法:,护理评估,药物中毒是指药剂量超过极量而引起的中毒。
2、 误服或服药过量或滥用药物均可引起药物中毒。常见的致包括中药、西药和农药。,护理评估,护理评估,护理查体(视、触、扣、听、嗅),生命体征:T :36.7,P68次/分,R:15次/分 BP:90/60mmHg 一般状态:神志呈浅昏迷;皮肤完整;两肺呼吸音粗,闻及湿性啰音和广泛痰鸣音。 神经系统检查:双侧瞳孔左、右直径0.5mm,直接、间接对光反应消失;刺痛不发音;刺痛不睁眼;肌力查体不合作,四肢肌张力增高;GCS:4分。 各类评分:跌倒坠床7分,压疮评分26分,管道滑脱评分5分,问题:,肌力如何分级?,护理评估,0级:完全瘫痪,肌力完成丧失 1级:可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2级:可移动位置
3、但不能抬起 3级:肢体能抬离但不能对抗阻力 4级:能做对抗阻力的运动,但肌力减弱 5级:肌力正常,肌力的分级:,护理评估,辅助检查:,头颅CT:陈旧性脑梗死、脑出血病灶 胸部CT:左肺及右肺下叶炎症,心包少量积液 血常规:中性94.2% 血凝常规:D-D二聚体:异常 肝功能、电解质:增高 心电图:窦性心律,ST-T改变(轻度) 毒物分析:对乙酰氨基酚226mg/L:可待因0.43mg/L,诊疗措施:,给予抗栓促醒、营养支持、抗感染、清除氧自由基及改善脑代谢处理; 密切监测可待因中毒后迟发肝功能损害; 脱水减轻脑水肿。,问题:,脱水减轻脑水肿常用药物及注意事项?,溶栓的标准?,脱水药,甘露醇:,
4、严禁作肌内或皮下注射,避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死; 不能与其他药物混合静滴; 静脉滴注时,宜用大号针头,250ml液体应在2020min内静滴完毕; 在应用脱水剂的过程中,应密切观察出入量、血压、脉搏、呼吸,做好记录; 可使血容量迅速增加,心功能不全及急性肺水肿患者禁用。,溶栓的标准:,适应症: 年龄18-80岁之间;发病六小时,最好三小时以内;头颅CT未见出血和明确脑梗死病灶; 近三个月未做大手术无消化道及其他出血性疾病; 血压在185/110mmHg以下,血糖正常; 无明显肝肾功能损害; 病人及家属理解及合作。 常用药:纤溶酶和巴曲酶 溶栓前准备: 做好术前患者心理准备,消除恐惧做
5、好物品(监护仪)、药品(溶栓剂、甘露醇等)准备建立可靠的静脉通道,防止药物渗漏。,溶栓后的护理:护士应密切观察并记录患者的意识,瞳孔,生命体征及肢体活动的变化情况(q0.5*8h),观察有无出血征象(皮肤黏膜、牙龈、便血、血尿)及溶栓后并发症,24小时内患者绝对卧床,避免插胃管,30分钟内尽量避免插尿管.,针对该患者的 护理评估,请思考该患者有哪些护理诊断?,04月11日,04月13日,04月15日,04月25日,04月21日,患者神志浅昏迷状,双上肢肌力3级,双下肢肌力4级,不能进食,二便失禁,予保留胃管、尿管。,患 者刺痛睁眼、刺痛左侧肢体屈曲,气管插管通畅,余治疗同前。,应家属强烈要求转
6、至神经内科继续治疗。,患者保留气管插管,痰多粘稠,分次给予支气管镜吸痰,余给予对症支持治疗。,患者血氧饱和度低,吸痰困难,CT提示肺部感染加重,给予气管插管,促醒、营养支持、抗感染治疗。,病程,4月27日,患者病情危重,血氧饱和度低,给予吸痰无缓解,拔出气管插管,对症平喘、抗炎支持治疗,呼吸兴奋剂持续静点。,护理诊断,护理计划,护理评估,分析讨论,目 录,护理措施与评价,诊断: 清理呼吸道低效与痰液粘稠无力咳出有关 潜在并发症:心力衰竭与心功能不全、年龄大有关; 潜在并发症:感染与留置尿管及长期卧床有关 潜在并发症:脑疝的危险与脑栓塞有关; 排尿模式的改变与留置尿管有关 便秘与长期卧床、肠蠕动
7、减慢有关 潜在并发症皮肤完整性受损与凝血障碍、长期卧床有关 自理能力丧失,舒适度的改变与各种导管和长期卧床有关 知识缺乏与缺乏相关疾病知识有关 潜在并发症下肢深静脉血栓,护理诊断,护理诊断,护理计划,护理评估,分析讨论,目 录,护理措施与评价,1、清理呼吸道低效与痰液粘稠无力咳出有关,护理计划、措施与评价,措施:,床边备吸引器,及时吸出痰液遵医嘱给予抗生素及化痰药物应用做好口腔护理,保证营养摄入充足,增强抵抗力 每天进行室内空气消毒,评价:患者呼吸道保持通畅,问题:,痰液粘稠分类及临床意义?,吸痰的注意事项?,气道湿化常用方法?,痰液粘稠度分类及临床意义,吸痰的注意事项,气道湿化常用方法,2、
8、潜在并发症:心力衰竭与心功能不全有关,卧床休息,密切监测生命体征、神志、瞳孔变化氧气吸入 严格控制输液的量及速度必要时描记心电图,抽血查心肌标记物,发现异常,及时汇报医生,措施:,评价:患者住院期间无心衰发生,护理计划、措施与评价,问题:心功能分级?,心功能分级,I级 患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状,但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级 心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状。 IV级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心
9、衰的症状,体力活动后加重。,3、潜在并发症:感染与留置各种导管及长期卧床有关,护理计划、措施与评价,措施:,遵医嘱应用抗生素定期复查血常规严格执行无菌操作、手卫生 控制探视,防止交叉感染给予高蛋白、高营养、高热量饮食 按时翻身拍背,痰液及时吸出 做好垃圾分类、物品专用,用后消毒,评价:患者住院期间肺部炎症得到良好控制,护理计划、措施与评价,4、潜在并发症:脑疝的危险与脑栓塞有关,措施:遵医嘱给予患者降颅压等治疗,并观察用药后反应。 心电监护,密切观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化。 及时发现脑疝先兆 遵医嘱给予患者吸氧 预防便秘等影响颅内压增高的因素,问题:,脑疝的先兆表现?,脑疝发生的护理要
10、点?,评价:患者住院期间无脑疝发生,护理计划、措施与评价,措施:,5、排尿模式的改变与留置尿管有关,观察尿液量、颜色、性状并记录保持引流通畅,防止尿液反流 定期更换集尿袋 每日会阴护理两次,评价:尿管在位畅,无泌尿系统感染发生,问题:,尿失禁的皮肤护理要点?,临床常见病理性尿色?,正常人24小时尿量?何谓多尿?少尿?无尿?,尿失禁的皮肤护理要点,尿呈深黄色或黄褐色,震荡尿液后泡沫也呈黄色 。,大量红细胞在血管内破坏,呈浓茶色,酱油样色。,尿液中含有淋巴液,呈乳白色。,尿液中含有脓液,呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。,颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关,红细胞量多时呈洗肉水色。,血 尿,血
11、红蛋白尿,胆红素尿,乳糜尿,脓 尿,临床常见病理性尿色,正常人24小时尿量?何谓多尿?少尿?无尿?,多尿:24小时超过1500ml 24小时尿量约1000-2000ml,平均1500ml 少尿:24小时少于400ml或每小时尿量少于17ml 无尿:也称尿闭,24小时尿量少于100ml或12小时内无尿。,护理计划、措施与评价,措施:,给以患者顺时针按摩,促进肠蠕动 增加液体摄入量 必要时遵医嘱给予开塞露灌肠,6、便秘与长期卧床、肠蠕动减慢有关,评价:患者大便及时排出,护理计划、措施与评价,措施:,7、潜在并发症皮肤完整性受损 与凝血障碍、长期卧床有关,予气垫床,保持床单元干净整洁 按时翻身拍背,
12、肢体予功能位摆放 进食高蛋白高维生素食物 每周擦浴两遍,及时清理大便,保持皮肤清洁,评价:患者皮肤完整,无破损,问题:,患者烦躁时使用约束工具的注意事项?,使用约束工具的注意事项,记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间,使用时肢体处于功能位时,约束带下需垫衬垫,松紧适宜,密切观察约束部位的皮肤颜色,必要时进行局部按摩,促进血液循环,约束具只能短期使用,并定时松解,协助患者经常更换体位,向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项,以取得理解和配合,严格掌握应用指针,注意维护患者自尊,护理计划、措施与评价,措施:,8、自理能力丧失,舒适度的改变与各种导管和长期卧床
13、有关,及时了解患者所需,做好基础护理 保持病室安静,减少刺激 各类导管妥善安置,保持患者情绪稳定,措施:患者基本生活需要得到满足,护理计划、措施与评价,35,措施:,9、知识缺乏与缺乏相关疾病知识有关,向患者家属讲解疾病相关知识 对患者家属提出疑问给予充分解释和说明,评价:患者家属对疾病知识了解并能很好掌握,护理计划、措施与评价,措施:,10、潜在并发症下肢深静脉血栓,下肢抬高15 30 ,密切监测远端肢体皮温色泽、足背动脉搏动情况 密切监测凝血功能 保持大便通畅,必要时予气压棒治疗,评价:患者住院期间未发生深静脉血栓,护理诊断,护理计划,护理评估,分析讨论,目 录,护理措施与评价,分析讨论,