《方承隆痛风组》由会员分享，可在线阅读，更多相关《方承隆痛风组（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、导师概况,林玲，女，医学博士，福建医科大学研究生学院第一副院长（正处级），内科学教授、主任医师、博士生导师，系首批卫生部有突出贡献中青年专家、风湿病分会委员、中国医师协会免疫风湿科医师协会常务委员、国家自然科学基金评审专家、中华风湿病杂志第三届及第四届编委，中华医学科技奖第三届评委会委员、福建医科大学自身免疫病研究室主任、福建省医学会风湿病专科分会第二及第三届主任委员、福建省医学会内科学分会副主任委员及内分泌专科分会常务委员。,急性痛风性关节炎古老疾病的现代诊治,福建医科大学2013级研究生 方承隆专业：内科学（风湿病学）2013.09.26,一种富贵病，被称为“病中之王，王者之病”中医将其列
2、入“痹症”范畴1797年英国化学家Wollaston从他自己的耳廓上取下一个痛风结节（他本人患有痛风），从中分离出尿酸，将痛风和尿酸沉积联系起来。,古老的疾病,一组仅见于人类的异质性疾病，具有以下各 种组合的临床特征：高尿酸血症、反复急 性关节炎发作( MUA)（机制？）、痛风石、 肾脏病变、尿酸性尿路结石。,现代的理解,高尿酸血症定义,血尿酸 1mg/dl=59.45mol/L 不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为6.8mg/dl，超过此值即为高尿酸血症推荐证据级别 A级 多项RCT研究或Meta分析结果 B级 一项RCT研究或非RCT研究结果 C级 专家共识、病例报道等,朱深银,周
3、远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展. 疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,高尿酸血症的发病趋势,17.90%,13.30%,10.10%,0.00%,4.00%,8.00%,12.00%,16.00%,20.00%,1998,2003,2008,高,尿,酸,血,症,发,病,率,高尿酸血症,77%,病例介绍,病例特点： 23xx床患者，陈xx，男，64岁，于2013.07.19 23:28入院。 以“反复关节肿痛30余年，加重伴右足部破溃5天”为主诉入院，关节肿痛以足
4、背及第一跖趾关节为首发，伴红肿热痛，可自行消退，8年前疼痛加重，确诊为“原发性痛风”，不规律服“别嘌醇、秋水仙碱、小苏打”等，症状进行性加重，5年前开始出现多关节部位的结节，严格饮食控制，仍反复发作，1年前开始出现四肢浮肿，无少尿、血尿、泡沫尿，无胸闷、气促，未处理，5天前无明显诱因出现右足部皮肤破溃，流豆腐渣状物，红肿热痛明显，无法忍受，伴发热，最高体温39.0，就诊我院急诊科，拟“痛风并感染”收入院。 既往史：3年前查血肌酐明显升高，就诊我院肾内科，考虑“痛风肾、尿毒症”，予血透治疗后好转出院，院外不规则治疗。,体格检查：T 37.5 R 20次/分 P 95次/分 BP 130/70mm
5、Hg。神清，全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血点，双耳廓可见多个大小不等痛风结节，最大直径约2cm*3cm，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹查体（-），双手、双足多关节均可见数个大小不等软性结节，双足背红肿明显，右足为著，双手、足趾间关节见多个硬性结节，最大约3*2cm，右足多关节肿胀，皮肤破溃，流豆腐渣状物，局部皮温升高，双足皮肤见多个色素沉着斑，上附少量鳞屑。双下肢明显浮肿。,入院时辅助检查： （2013.07.19，我院急诊科）血常规：WBC 18.5*109/l,HGB 95g/l,PLT 179*109/l；急诊生化：BUN 21.11mmol/l 肌酐 246umol/l 尿酸 550
6、umol/l；尿常规：BLD（+）。 入院诊断： 1、原发性痛风并痛风性关节炎 痛风石形成 痛风性肾病 2、右足部感染 3、慢性肾功能不全,入院后辅助检查： （07.28）血需氧细菌普通培养：（-） （07.29）床边胸片：双肺可疑浸润性病变伴右侧胸膜反应 2、卧位心影横径增大，主动脉硬化、钙化 3、右膈面抬高；右足部分泌物培养：阴沟肠杆菌复合菌 （07.30）ESR 140mm/h；PCT 5.907ng/ml(07.31)粪常规+OB（-）,1977年ACR急性痛风分类标准,一次以上的急性关节炎发作； 一天内炎症得到最大发展； 单关节炎发作； 观察到关节表面皮肤发红； 第一跖趾关节的疼痛或
7、肿胀； 包括第一跖趾关节的单侧性发作； 包括跗骨间关节的单侧性发作； 可疑痛风石； 高尿酸血症； X线显示单个关节不对称肿胀； X线显示皮质下无侵蚀性病变的囊肿； 关节炎症发作时关节液微生物培养阴性。,12条临床、实验室和X线表现 6条,1985年HOLMES诊断标准,符合下列一条即可： 1) 滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐结晶征象。 2) 关节腔积液或结节活检有大量尿酸盐结晶。 3) 反复发作的急性关节炎和无症状间隙期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。,诊断金标准 但不实用,“三联征”最常用，但易误、漏诊,一定的误、漏诊,在一项9108名风湿病门诊病人研究中，155 (1.7%)病人被诊断痛风
8、，164 (1.8%) 病人被误诊为痛风（包括PsA，假性痛风，非特异关节痛）。 痛风不仅与感染性关节炎表现相似，而且可共存，易漏诊 滑膜液革兰染色和培养、血培养非常关键 持续发热 其他部位感染后的急性关节炎 滑膜炎恶化,血尿酸升高对痛风诊断价值有限,尿酸水平正常不能排除急性痛风 尽管急性发作期间病人尿酸池增加，仍有一半的急性痛风病人血尿酸水平是正常的（可能与SIR有关） 痛风发作时，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸饱和水平（6.8 mg/dL）。 相反，单独血尿酸升高不能作为诊断痛风的唯一标准 大多数高尿酸血症病人永远不会有急性痛风发作。（可能与结合球蛋白有关）,Rheumatol
9、ogy (Oxford). 2013 Apr;52(4):676-8.,本例诊断明确吗？,入院后，完善相关辅助检查，并先后予“头孢美唑、左氧氟沙星、奥硝唑”抗感染，“云克”治疗关节炎，“瑞立泰、奇曼丁、安康信、双氯芬酸钠”止痛及保胃、促消化、碱化尿液等处理，并请普外科会诊，遵会诊意见每日局部清洗、换药、清除坏死组织，于2013-07-29加用“别嘌呤醇0.1 bid”抑制尿酸形成，并取右足部分泌物涂片找菌、培养+药敏，并根据药敏结果调整抗生素为“特治星”，并请骨科会诊，遵会诊意见加强抗感染处理，并每天换药。,治疗情况,治疗反应？,治疗反应？,治疗反应？,患者无诉特殊不适， 粪常规+OB：阴性,
10、治疗反应？,肿瘤？ 合并PsA？,综合性治疗,非药物治疗+药物治疗,适用于所有痛风患者 患者教育，饮食指导，提倡良好的生活方式 处理可导致高尿酸血症的合并疾病 避免“非必需“会导致高尿酸药物的应用 评估痛风的严重度（痛风石、发作频率、急慢性症状体征）,非药物措施,避免应用某些利尿剂（尤为噻嗪类利尿剂、袢利尿剂） 减少饮酒（尤其是啤酒）、戒烟 减肥 限制碳水化合物 增加蛋白质摄入 应用不饱和脂肪 冷敷可辅助治疗急性发作 休息及适当运动 避免痛风发作的诱因，常见诱因因有：鞋子不适、脱水、饥饿、受伤等。,降低胰岛素抵抗增加肾尿酸排泄,饮食控制,豆类？,内源性尿酸 80%-90%,外源性尿酸 10%-
11、20%,孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：69,过分依赖严格的饮食控制,治疗误区,痛风需要3种治疗方案,终止急性发作 非甾体抗炎药物（NSAIDs） 秋水仙碱 全身和关节内皮质激素 降尿酸治疗 降低升高的的总尿酸池 降尿酸治疗期间预防急性发作,2011年ACR关于急性痛风治疗共识,2012ACR指南急性痛风的处理,视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）是在白纸上画一条长10cm的直线，两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”。病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度，从起点至记号处的距离
12、长度也就是疼痛的量。,VAS,2012年ACR关于急性痛风治疗指南,2012ACR指南急性痛风的处理,NSAIDs,成功治疗最重要取决于尽快开始NSAIDs治疗并足量使用，直至急性关节炎完全缓解 如传统NSAIDs不能不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶2（COX-2）抑制剂 我们的患者存在痛风性肾病（肾功能失代偿期），应酌情减量,对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX2抑制剂，可使用依托考昔。如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险收益还不确定。,急性痛风的处理,摒弃旧的秋水仙碱使用方法,1-2h用1次秋水仙碱，直到 关节症状明显改善 出现严重胃肠道症状 最大剂量达6mg,摒弃原因,大多数患者在疼痛
13、缓解不到一半,出现严重腹泻伴轻度恶心和呕吐,Semin Arthritis Rheum,2008, 38, 411419,秋水仙碱新的使用方法1（ACR2012）,指南推荐发作后36小时内服用秋水仙碱 初始一次剂量1.2 mg + 1小时后单次附加剂量0.6mg，12h后改为0.6mg qd或bid至症状完全缓解。 中、重度肾功能不全患者须减量。,秋水仙碱新的使用方法2（EULAR推荐）,0.5mg，每日3次 12 h后症状开始减轻，48h时疗效与NSAIDs相似 第1天可与NSAIDs合用,Semin Arthritis Rheum,2008, 38, 411419,皮质激素,可用于NSAI
14、Ds或秋水仙碱相对或绝对禁忌症或无效时 ACR2012指南推荐糖皮质激素可用于控制急性痛风性关节炎症状，12个大关节受累者可予关节腔内注射，多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松，不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射甲泼尼龙 但患者目前存在感染征象，且NSAIDs控制关节炎症状效果良好，暂不予皮质激素,严重、多关节发作建议联合治疗。 秋水仙碱+NSAIDs；口服激素/关节腔内激素治疗+秋水仙碱。 不建议激素+NSAIDs。,难治性急性痛风性关节炎,ACR2012指南中将疗效不理想定义为24小时内VAS改善20%或24小时后VAS改善50%。此时，应考虑急性痛风性关节炎诊断是否正确；
15、若诊断无误，可尝试换另一类单药或加用一种药物联合治疗。目前已开始试用生物制剂治疗难治性痛风性关节炎，但白细胞介素1抑制剂的疗效尚未得到专家一致肯定。,药物不良事件,指南强调要注意共患病或药物间相互作用导致的药物毒性增加。如痛风患者伴中、重度肾功能不全或肝病时，应注意NSAIDs、COX-2抑制剂或秋水仙碱的毒性；伴消化道溃疡、感染或糖尿病时，应注意糖皮质激素的不良反应；在进行抗凝或抗血小板聚集治疗时，再用NSAID要注意药物间的相互作用。,急性发作期的ULT ACR2012指南与2013中国指南不同,ACR2012痛风指南首次指出，在急性痛风性关节炎发作期，在恰当抗炎治疗后，可开始ULT。该观
16、点有待国内大量临床资料证实。 2013中国痛风指南：AGA禁用降尿酸药，降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始。原因：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。 在ULT过程中出现痛风急性发作，不停用降尿酸药。,降尿酸治疗增加新药和新途径,抑制尿酸合成 促进尿酸排泄,过去途径,尿酸分解：尿酸酶 (聚乙二醇尿酸酶),增加途径,非布索坦(Febuxostat),增加药物,Nature Reviews Rheumatology, 2010, 6: 30-38.,别嘌醇,从小剂量开始（减少痛风急性发作及严重皮疹的概率）推荐初始剂量100 mg/d（慢性肾脏病4期及以上者为50 mg/d）； 每25周渐加量；维持最大治疗剂量（300 mg/d）使SUA降至目标值以下，肾功能不全者，只要对其充分宣教及规律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗；维持剂量可达300mg/d，注意搔痒、皮疹和肝酶增高，可尽早发现严重药疹。 主要缺点是高尿酸血症控制不佳 对痛风性肾病患者产生严重副作用的担心 AHS,
