慢性肾脏病血液净化治疗

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1、慢性肾脏病的血液净化治疗,血液透析中心 杨善飞,一、肾脏的解剖结构 肾脏属于腹腔外实质性器官，位于腹膜后间隙内脊柱的两侧，左右各一。 在肾脏的冠状切面，肾脏分为皮质和髓质。皮质主要有肾小体组成，髓质位 于深部，主要由小管结构组成。 肾髓质的管道结构向内侧集合组成 1520个锥形体称为肾锥体，每23 个肾锥体的尖端合成一个肾乳头。 组成肾脏结构和功能的基本单 位是肾单位，包括肾小体和肾小 管。肾小体由肾小球和肾小囊组成， 通过滤过作用形成原尿。肾小管 具有重吸收和排泌功能，肾小管 通常分为三段：近端小管、髓襻、 远端小管。 肾小体的滤过和肾小管的重吸 收共同完成了对人体水、电解质 以及酸碱平衡的

2、调节。,二、肾脏的功能 人体有两个肾脏，正常成年人肾脏大小约12cm*6cm*3cm，肾脏的主要功能如下： 1、排泄功能 主要排除体内蛋白质代谢的终末产物。 2、调节体液平衡 肾小球每天滤过的原尿180L，其中99%在近曲小管和远曲小管被重吸收，而只有1%以终尿形式排出体外。从而保持机体体液的平衡。 3、调节电解质平衡 大量的电解质随尿液进入肾小管，而钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐、氯和无机盐等大部分被重吸收。 4、调节酸碱平衡 人体的体液PH值为7.357.45，肾脏的调节起着重要的作用，主要通过：重吸收NaHCO3,，排出氢离子，以维系体内缓冲体系；排泄氢离子，酸化尿液中磷酸盐等缓冲碱；生成氨，

3、与强酸基结合成铵盐而排出。 5、分泌生物活性物质 近球旁细胞分泌肾素，对血压的调节起着重要的作用， 分泌促红细胞生成素刺激骨髓加速红细胞生成。 维生素D3在肾脏内活化为1，25-（OH）2D3，才具有调节钙磷代谢的作用。,三、肾脏病的发病现状 根据全国流行病学调查数据显示：我国目前肾脏病发病率为10.8%，安徽省肾脏病发病率为10.4%，终末期肾病患者为12。我县目前总人口为104万人，常驻人口为105万，按照上述比例计算，我县常驻人口中，肾脏病患者约为10.92万人，终末期肾病患者约为10502100人,虽然肾脏病患病率高，但患者知晓率确不足10%（美国为8.55%，中国为7.9%）。,四、

4、慢性肾脏病 （chronic kidney disease,CKD）,(一) 定义 慢性肾脏病的定义：2002年美国K/ DOQI指南对慢性肾脏病做了如下定义: (1) 肾脏损害(肾脏的结构与功能异常) 伴有或不伴有肾小球滤过率(GFR) 的下降3个月。肾脏损害是指下列两种情况之一: 异常的病理改变; 出现肾脏损害的标志,包括血或尿成分的异常,以及影像学检查的异常。(2) GFR 60 ml/min/1. 73 m2 ，时间3 个月,伴有或不伴有肾脏的损害。 （二）病因各种原发及继发性肾脏疾病都可导致CKD。原发性疾病常见于慢性肾小球肾炎和肾小管间质性肾炎、多囊肾、肾盂肾炎和遗传性肾病等。继发

5、性肾脏疾病常见于糖,病肾病、梗阻性肾病、狼疮性肾炎、痛风肾病、高血压肾病和骨髓瘤肾病等。传统认为原发性肾小球疾病（特别是IgA肾病）是CKD的首要病因，但近年的流行病学调查结果显示继发性肾脏疾病（特别是糖尿病肾病）的发病率和患病率显著提高，在发达国家和地区甚至超过前者成为CKD的第一位病因。 （三）发病机制 （1）肾小球高滤过、高灌注状态；（2）肾小球滤过屏障（包括足细胞、基底膜和内皮细胞）的损伤改变；（3）氧自由基；（4）细胞因子 （四）CKD加重的可逆性危险因素 CKD的病程是缓慢发展的，但如果在病程中合并以下危险因素时可出现肾功能急剧恶化基础上的AKI，通常称为A on C 。,1、血容

6、量异常：特别是低血容量（如休克、脱水、低血压）；2、感染；3、肾毒性药物或其他理化因素；4、泌尿系梗阻；5、血压波动：特别是未控制的高血压；6、电解质紊乱：低钙血症、高磷血症、低钾血症等；7、未控制的基础疾病：特别是大量蛋白尿；8、内分泌和代谢异常：高血糖、高血脂、高尿酸血症、继发性甲状旁腺功能亢进等；9、不良生活习惯：抽烟、喝酒、过度劳累；10、肾血管疾病：肾动脉狭窄、肾静脉血栓等。 五、临床表现 CKD的临床表现非常复杂，可涉及人体的各个器官和系统。早期患者多无主观症状，或仅有夜尿增多、双下肢水肿、乏力等非特异性表现，因此常被忽略。当进展至中晚期后则可累及全身各个系统。 1、消化系统：消化

7、道出血、恶心、呕吐。 2、心血管系统：高血压、心力衰竭、心包炎、心律失常等。,3、血液系统：贫血、凝血机制的异常。 4、呼吸系统：肺的通气和弥散功能下降，出现“尿毒症肺”。 5、神经系统：早期表现为功能抑制，如淡漠、疲乏、记忆力减退。后期可出现妄想、幻觉等，称之为“尿毒症脑病”。 6、矿物质骨代谢异常：CKD患者的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。其发病基础为长时间的钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进。 7、皮肤改变：可因贫血面色苍白或呈黄褐色，常伴有难治性皮肤瘙痒。 8、内分泌系统：表现为EPO生成减少导致贫血；VitD3羟化障碍，导致1，25（OH）2D3缺乏导致肾性骨病；甲状旁腺功

8、能亢进等。 9、水、电解质、酸碱平衡紊乱：水肿、高磷、高钾、低钙等。,六、实验室和影像学检查 1、血常规：最常见为正细胞正色素性贫血。 2、尿常规：早期即有尿检异常：肾小管功能异常时，常有尿比重的降低；肾功能恶化时，常伴有GFR下降，尿量减少，甚至少尿或无尿；肾小球疾病时，常合并有大量蛋白尿，肾小管和间质性疾病时，蛋白尿较少（2g/24h）；肾小球疾病时，可见大量红细胞管型尿，肾小管疾病时可检出较多白细胞管型。 3、肾功能检查： 放射性核素检查：是目前临床评价GFR的金标准； 公式计算GFR，常用MDRD公式； 血清肌酐和尿素氮是临床上最常反应肾功能的指标，但敏感性较低，不能反应早期肾功能受损

9、程度。 4、生化检查：电解质、铁、iPTH等。 5、影像学检查：彩超、胸片、CT等。 6、肾活检：CKD早期，特别是肾小球疾病所致者，应尽早行肾穿刺活检确定最佳治疗方案。,七、治疗 积极治疗原发病，去除疾病进展的可逆性危险因素，严格控制并发症和合并症，尽量缓解肾功能恶化的进展速度。,慢性肾衰的分期,慢性肾脏病的分期,五、血液透析治疗指征,（一）慢性肾功能衰竭 1、内生肌酐清除率下降当内生肌酐清除率（CrCl）下降至10ml/min时，即会出现尿毒症综合征。在估计患者是否需要接受透析治疗时，是基于内生肌酐清除率而不是血浆肌酐浓度。由于血肌酐浓度常受多方面因素影响，如在血肌酐值相同的青年男性（26

10、5mol/L）与瘦弱的老年人（265mol/L），尽管他们的血肌酐浓度并无差异，但其CrCl下降的程度是不一致的。 估算CrCl公式（MDRD公式）： CrCl=（140-年龄）X体重（kg）/72X血肌酐（mg/dl）对妇女、截瘫和四肢瘫痪者， CrCl的实际值分别为上述的0.85、0.8、0.6。,2、尿毒症综合征 下肢及全身水肿，间或有胸水、腹水；高血压；疲倦、精神萎靡不振；口中有尿臭味；食欲下降、恶心、呕吐、腹泻；皮肤痛痒、萎黄；消瘦；记忆力减退、失眠。 3、高钾血症 高钾血症不仅是透析指征，也是急诊透析指征。血液透析能迅速、有效的降低血钾浓度，严重高钾血症在安排紧急透析的间歇中，应行

11、内科降低血钾处理。当K+6.5mmol/L时，行考虑行血液透析治疗； K+7.0mmol/L，且在内科降钾无效的情况下，应立即行血液透析治疗。 4、代谢性酸中毒 代谢性酸中毒内科无法纠正。 5、体液负荷过重 体液负荷过重且对利尿剂无效。,综上所述，透析指征可归纳为： （1）症状指标：即存在尿毒症综合征。 （2）临床检验指标：尿毒症性贫血，Hb60g/L；血Cr530884mol/L(610mg/dl);血尿素氮（BUN）30mmol/L(80mg/dl); 血清K+6.5mmol/L;CrCl10ml/min;HCO3-6.8mmol/L。 （3）体征性指标：体液负荷过重导致的肺水肿、脑水肿、

12、高血压；尿毒症所致的神经、精神系统病变；尿毒症性心包炎。 急诊透析指征：血清K+7.0mmol/L;体液负荷过重（脑水肿、肺水肿、急性左心衰）；尿毒症脑病；严重的代谢性酸中毒，PH354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持续24h以上，或无尿达12h。 急性重症肾损伤血Cr增至基线水平23倍，或尿量0.5 ml/(kg.h),时间达12h。 脓毒血症、急性重症胰腺炎、多器官功能障碍综合征（MODS）、成人呼吸窘近综合征（ARDS)等重症及早开展肾替代治疗。 （三）中毒或药物过量 相对分子质量小，水溶性，蛋白结合率低，危及生命的毒物或药物，保守治疗无效，临床症状进行性恶化。 严重的中

13、毒出现生命体征异常。 血药浓度已达到致死剂量。,或因中毒严重，或患者有慢性疾病，药物正常排出障碍。药物代谢后，产生毒性更大的物质或发生延迟性中毒的物质。 可能致死的药物存留在消化道而继续被吸收。 昏迷时间较长者。 中毒者原患有慢性支气管炎、肺气肿加重了昏迷的危险。,病历分析一 患者，男，59岁，有“糖尿病史10余年”“发现肾损害1年余”，一直未重视，本次因“摔伤致右髋部疼痛伴活动障碍3天”入院。入院时查肾功能：Cr355mol/L,BUN:15mmol/L。诊断：1、右骨股颈骨折；2、糖尿病；3、高血压。现为明确能否手术，请我科会诊。 查体：BP：130/80mmHg，神清，心肺听诊无异常，腹

14、软，双下肢无水肿。辅检：肾功能：Cr355mol/L,BUN:15mmol/L，尿常规：PRO：+- GLU：+-。,诊断：1、右骨股颈骨折；2、慢性肾脏病4期；3、 糖尿病；4、高血压病 会诊意见：1、同意贵科诊疗方案；2、低盐低磷、优质蛋白糖尿病饮食；3、动态监测肾功能、电解质，进一步完善肾脏B超等检查，建议行透析前准备；4、禁用肾毒性药物；5、肾衰宁4# po tid，金水宝1包 po tid；6、告知患者及家属病情，手术可能会导致肾功能进一步恶化，并签定知情同意书。7、我科随访。,病历分析二 患者，女，78岁，因“少尿、胸闷伴双下肢浮肿一天余”，入住我院急诊内科，入院后查肾功能：Cr：

15、217mol/L，BUN：28.5mmol/L,K+:7.7mmol/L。入院后，诊断为急性左心衰，高钾血症。给予内科降钾，纠正心衰、利尿等药物治疗后症状无明显缓解，复查血K+:7.2mmol/L 。请我科会诊，协助诊治。 查体：BP：190/80mmHg，神清，贫血貌，端坐体位。双瞳（-），双肺呼吸音粗，两肺可及广泛湿性罗音。HR：110次/min，律齐，腹无异常，双下肢呈明显凹陷性水肿。,诊断：1、慢性肾脏病4期；2、肾性贫血；3、肾性高血压；4、急性左心衰（心功能4级） 会诊意见：1、同意贵科诊疗方案；2、该病人诊断明确，有确切透析指征，相关风险及可能出现的并发症已告知家属，如同意，我科安排。,Thank you very much,