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1、预防乙肝母婴传播检测及干预 要点 霸州市妇幼保健院 妇产二科 王 红,2,内容 一、概述 二、乙型肝炎病毒的检测 三、慢性HBV感染临床诊断 四、慢性HBV感染者孕前孕期保健 预防乙肝母婴传播干预要点 总结,3,一、概述 1 、乙型肝炎病毒的 流行病学 世界性分布 WHO 20 亿人感染过HBV 3.5 亿人为慢性HBV 感染者 约100 万人/ 年 死于HBV 感染所致的 肝衰竭、肝硬化和HCC HBsAg(+) 率2% 低度流行区2%-8% 中低度流行8% 高度流行区 1992 年 9.75%,4,一、概述 中国卫生部 2008 2006年 1-59岁 降至7.18%1-4 岁 0.96%
2、5-14岁 2.42%15-59岁 8.57% 1992年以来 儿童HBV感染者减少1900万 现有慢性HBV 感染者约9300 万人，慢 性乙型肝炎患者约2000 万例 W HO 2001 年指南指出HBsAg 携带者 中 90%是围产期感染。,5,一、概述 2 、乙型肝炎病毒 病原：HBV (hepatitis B virus) 嗜肝DNA 病毒科 HBV 的抵抗力较强，但65 10 小 时、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷( 仍保留抗原性及免疫原性) 、戊二醛、过氧乙酸和碘伏也有较好的灭活效果。 对干燥、紫外线均有耐受性。,6,一、概述 3、传播途径1.)血液、体液（唾液、精液、
3、阴 道分泌物、乳汁、泪液、尿液）2.)母婴3.)输血及血制品4.)性传播5.)皮肤、粘膜 HBV 不经呼吸道和消化道传播 ， 未发现 HBV 能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播,7,一、概述 传染源：携带者、急慢性病人传染性: 主要取决于血液中HBV DNA水平，与血清ALT 、AST 或胆红素水平无关.人群易感性普遍易感新生儿、易感儿童、高危人群重点预防 潜伏期：155个月 。,8,一、概述4、HBV 感染自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要 因素。 围产期和婴幼儿时期感染HBV ，分别 有90%和25%30% 发展成慢性感染， 而5 岁以后感染者仅有5%10% 发展为慢性感染。,9,一、概
4、述 HBV感染者与肝硬化、HCC 慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状 态有关: 免疫耐受期 很轻或无肝纤维化进展 免疫清除期 肝硬化的高发时期 肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量 呈正相关， 非肝硬化患者较少发生HCC 肝硬化患者中HCC 的年发生率为3% 6 % 。,12,二、乙型肝炎病毒的检测 检测方法 检测方法：1.酶联免疫吸附试验（ELISA ）2.金标记免疫分析（胶体金）3.化学发光免疫试验（CLIA ）等。 推荐使用酶联免疫吸附试验。 定量、定性,13,二、乙型肝炎病毒的检测 检测流程： 孕产妇初次接受孕产期保健时，提供乙肝表面抗原检测。检测结果阳性，报告 “ 乙肝表面抗原阳性
5、 ” ，确定乙肝病毒感染。 有条件的地区，可在筛查时直接进行乙肝病毒感染血清学标志物（两对半（即乙型肝炎五项）检测。瑩光定量RT-PCR可检测HBV的HBV-DNA水平,14,HbsAg呈阳性孕产妇可将HBV传递给子代。 其主要发生在分娩中和分娩后，而垂直传播(分娩前宫内感染)感染率3%，多见于乙型肝炎E抗原(HBeAg)呈阳性孕妇。筛查HBV血清学标志物(俗称为乙型肝炎五项)包括：HBsAg、抗-HBs(乙型肝炎表面抗体)、HBeAg、抗-HBe(乙型肝炎e抗体)、抗-HBc(乙型肝炎核心抗体)。对其筛查的临床诊断意义在于：1. HBsAg呈阳性，则说明HBV在复制，有传染性;2. HBeA
6、g呈阳性，则说明病毒载量高、HBV复制活跃及传染性强。3.抗-HBs为中和抗体，血清抗-HBs水平10mIU/mL即对机体具有保护力(表1)。,15,16,三、慢性HBV 感染临床诊断 既往有乙型肝炎病史或HBsAg 阳性超过6个月，现HBsAg 和（或）HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。,17,三、慢性HBV 感染临床诊断慢性HBV 感染分为4种类型： 1. 慢性乙型肝炎 ( 轻度、中度和重度) （1 ）HBeAg 阳性 慢性乙型肝炎 （2 ）HBeAg 阴性 慢性乙型肝炎 2. 乙型肝炎肝硬化 ( 活动期或静止期 ) （1 ）代偿期肝硬化 （2 ）失代偿期肝硬化,18,
7、三、慢性HBV 感染临床诊断 3. 携带者 （1 ）慢性HBV 携带者 （2 ）非活动性HBsAg 携带者 （1 ）慢性HBV 携带者 HBsAg 阳性 / HBeAg HBVDNA 阳性 1 年内随访3 次以上，ALT 和AST 正常 （2 ）非活动性HBsAg 携带者： 血清HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗- HBe 阳性或阴性，HBV DNA 低于最低检 测限 ，1 年内连续随访3 次以上，ALT 均在 正常范围。,19,三、慢性HBV 感染临床诊断 4. 隐匿性慢性乙型肝炎 HBsAg阴性，血清和（或）肝组织 HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外
8、，患者可有血清 抗-HBs、抗-HBe 和（或）抗-HBc 阳性。,20,四、慢性HBV感染者孕前孕期保健 与相关科室协作，详细了解其肝炎病史及 治疗情况，正确判断疾病程度。肝功能异 常应暂缓妊娠。 妊娠期定期监测肝功能，必要时给予专科 指导或转介服务。 给予科学的营养支持和指导。,21,四、慢性HBV感染者孕前孕期保健肝病毒感染者：大多数早、中孕肝功正常，少数孕中、晚期ALT 升高。 ALT升高者，半数无自觉症状，出现症状示病情较重。首发症状尿黄，消化道症状 少数 慢乙肝 患者孕期肝功恶化 ， 1/3-1/4为产后1-3 月肝功恶化。 仔细询问症状、详细查体。出现不明原因的上腹痛或恶心、乏力
9、、食欲不振，立即查肝功能。肝功能异常者一步转诊到位。禁止让病人往返奔波加重病情。,22,四、慢性HBV感染者孕前孕期保健分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止 产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减少 母婴传播。防止和避免产后出血。 产后注意休息、复查肝功能，如出现ALT 升高，停止哺乳，转往传染科治疗。,23,五、预防乙肝母婴传播干预要点HBV 母婴垂直传播 通过孕育的过程，携带HBV 的女性将HBV传播给子女。主要包括宫前感染（相关研究甚少，尚不能确证） 、宫内感染、产时感染和产后感染 成为人群中新一轮的HBV储存库和传染源。 目前由此导致的慢性HBV 感染无法根治,24,五、预防乙肝母婴传播干
10、预要点HBV 的传播途径 血液传播 性传播 母婴传播 母婴的传播 宫内传播 产时传播 产后及水平传播,25,HBV 的母婴阻断 母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要时期胎婴儿感染率在妊娠早、中期约为5% ，主要时期是妊娠晚期及 分娩时。我国乙型肝炎病毒的免疫预防 我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝 炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支 付； 2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种 费；,26,2005 年6 月1 日起改为全部免费。卫生部 2012 预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作 对乙肝表面抗原阳性孕
11、产妇所生新生儿， 在出生后24 小时内注射乙肝免疫球蛋白（100国际单位）。按照国家免疫规划要求，完成24 小时内及1 月龄和6 月龄儿童的三次乙肝疫苗接种。 出生后24 小时内注射HBIG （最好在出生 后12 小时） ， 剂量100IU ， 同时 在不同 部位注射10g 重组酵母或20g 中国仓鼠 卵母细胞（CHO ） 乙型肝炎疫苗。,27,1 个月后再注射第二针HBIG ， 并按程序（0 、1 、6 ）接种乙肝疫苗。 新生儿在出生12 小时内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳 国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到80.56%-92.59% （87.8% ）
12、婴儿在出生后24 小时内接种乙肝疫苗，产生的血清免疫效价最好，能较好地阻断HBV 的母婴传播。,32,四、慢性HBV感染者孕前孕期保健乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2 - 10 ，在常温下(25 摄氏度) 不宜保存超 过30 分钟 乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存，严禁冻结， 久存可能出现低量沉淀，但一经摇匀立即 消散。若有摇不散的沉淀、异物或安瓿有 裂纹等，均不可使用。,33,随访 有条件的地区，在完成第3 剂乙肝疫苗接种 后16 个月，即儿童7 月龄至1 周岁期间， 可进行乙肝病毒感染血清学标志物（两对半）检测，判断免疫效果.,34,随访 HBV感染孕妇所生新生儿的随访新生儿接种乙肝疫苗后23周
13、内也可出现血清HBsAg阳性，因此，推荐随访时间为接种第3针疫苗后1个月（7月龄）至12月龄；如未按时随访，12月龄后仍需随访。,35,随访 HBV感染孕妇所生新生儿的随访若检测结果：HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且100 mIU/ml，表明抗体保护力强，可继续定期监测；HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且100 mIU/ml，表明抗体保护力弱，应密切检测，必要时补种乙肝疫苗1次，以延长保护年限；,36,随访 产后管理- HBV感染孕妇所生新生儿的随访若检测结果：HBsAg阴性且抗-HBs阴性，说明未产生保护性抗体，需再次全程接种乙肝疫苗（3针方案），然后再复查；HBsAg阳性，抗-HBs阴性
14、，提示母婴阻断失败。,强调问题,40,(1) HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题：唐氏筛查 高危孕妇孕期行羊水穿刺检查能否增加HBV宫内传播，目前仍存争议。我国慢性乙型肝炎防治指南指出 HBsAg阳性孕妇应避免羊膜腔穿刺并应缩短分娩时间， 以保证胎盘完整性，减少新生儿暴露于母血的机率。,强调问题:,41,(1）HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题：但也有文献报道证实HBV感染的妊娠女性行羊膜腔穿刺检查并未增加HBV母婴传播的风险。有研究观察了40例HBVDNA 5 x 102拷贝/ml孕妇，其分娩后的新生儿无1例发生HBV感染；17例HBVDNA 107拷贝/ml的孕妇中有1例新生儿发生HBV感染，
15、HBVDNA 107 拷贝/ml的6例孕妇中有3例出现新生儿感染，提示高载量HBV感染孕妇行羊水穿刺可能增加母婴传播风险 。,强调问题:,42,（1） 推荐意见： 建议HBV感染孕妇应谨慎行羊膜腔穿刺，HBVDNA低复制或检测不出，在知情同意后可考虑行羊膜腔穿刺；HBV DNA高复制者除非特殊原因，一般不建议行羊膜腔穿刺。,43,强调问题:（2.）孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白无预防乙型肝炎病毒母婴传播作用对HBV感染孕妇孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immune globulin，HBIG)的研究显示: 对新生儿免疫预防作用明显低于公认保护率; 对HBV感染母婴传播诊断标准不正确，夸大HBV宫内感染率; 研究对HBV感染孕妇自身前、后对照结果矛盾; 孕妇使用HBIG后，新生儿体内无抗-HBs产生。动物实验结果显示，注射HBIG200400U不能降低HBV载量，目前亦无关于孕妇用药后可减少母婴传播的文献报道。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期使用HBIG无必要。,强调问题:,44,（3.）剖宫产分娩不能降低乙型肝炎病毒的母婴传播率分娩方式的选择对HBV母婴传播的影响一直存有争议。虽然剖宫产分娩可能会减少胎婴儿接触HBV的机会，与阴道分娩相比，剖宫产分娩方式并不能降低HBV阻断失败率或宫内感染率，目前的母婴阻断措施可成功阻断产时感染。,
