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1、内科学 消化部分,消化内科 卓越制作,第三节 胃 癌,胃癌（gastric carcinoma) 是人类常见的恶性肿瘤，占全球肿瘤发病率和癌症死亡率的第二位。男：女= 2：1 中老年 55-75岁高发有人种和地理差别,病因和发病机制,胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。正常情况黏膜上皮细胞的增殖和刁亡之间保持动态平衡。由癌基因、抑癌基因及一些生长因子共同调控。,环境和饮食因素 Hp感染 遗传因素 癌前状态,癌前状态 包括：癌前疾病；癌前病变 癌前疾病 指与胃癌相关的胃良性疾病 慢性萎缩性胃炎 胃息肉 炎性息肉；腺瘤性息肉2cm 广基息肉! 残胃炎 毕式胃切除术后1015年 癌前病变
2、 指较易转变为癌组织的病理变化 肠型化生 小肠型 大肠型 异型增生 组织学上介于良恶性之间,病 理,好发部位 胃窦 、贲门 、胃体、 全胃或大部分胃 按进程分 早期胃癌 进展期胃癌 组织病理学分类 根据腺体分 管状腺癌 黏液腺癌髓样癌 弥散型癌,按分化程度 高度、中度和低度分化 按肿瘤起源 肠型胃癌 弥漫型胃癌 按肿瘤生长方式 膨胀型 浸润型 侵袭与转移 四种扩散方式 直接蔓延 淋巴转移 血行播散 种植转移,临床表现,早期胃癌 进展期胃癌 伴癌综合征,实验室检查,贫血、肝功能异常、CEA 内镜检查 结合黏膜活检，是目前最可靠的诊断手段 一、早期胃癌 小胃癌 (1cm) ; 微小胃癌（30g/L
3、， WBC ，,淋巴细胞为主 。 腹部超声 X线 腹腔镜,诊断和鉴别诊断,诊断 鉴别诊断 以腹水为主者 腹腔肿瘤；肝硬化；布恰综合征 以腹部包块为主 以发热为主者 以急性腹痛为主者,治 疗,休息 营养 抗结核化学药物治疗 对症 放腹水等 手术,第六节 炎症性肠病,炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）和克罗恩病（Crohn，s disease,CD）病因和发病机制 ： 尚未明确，考虑与下列因素有关： 1 免疫学异常 * 超敏反应 * 体液免疫 * 细胞免疫 2 感染 * 细菌感染 * 病毒感染 3
4、 遗传 4 环境因素 5 精神因素,溃疡性结肠炎(ulcerative colitis UC),病理 （一）大体病理： * 早期粘膜弥漫性炎症，可见水肿、充血与灶性出血，粘膜呈弥漫性细颗粒状，组织变脆，触之易出血（图1-1）。 * 随后出现广泛的糜烂及浅小溃疡，并逐渐融合成不规则的大片溃疡。 * 病变一般限于粘膜及粘膜下层，所以并发结肠穿孔、瘘管形成或结肠周围脓肿者少见。,图1-1：早期粘膜弥漫性炎症，可见水肿、充血与灶性出血，粘膜呈弥漫性细颗粒状，组织变脆，触之易出血。,* 少数暴发型或重症患者的病变涉及全结肠，可发生中毒性结肠扩张 * 结肠炎症反复发作可导致大量新生肉芽组织增生，常出现炎性
5、息肉（假息肉）（图2） * 由于溃疡愈合而瘢痕形成，粘膜肌层与肌层肥厚，使结肠变形缩短、结肠袋消失，有时肠腔狭窄，但一般不引起肠梗阻。 * 少数患者有结肠癌变，以未分化型为多见，恶性程度高，预后较差。,图2：结肠炎症反复发作可导致大量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉（假息肉）。,（二）组织病理： 粘膜与粘膜下层有急性和慢性炎症细胞浸润，形成隐窝脓肿（图1），隐窝脓肿融合破溃形成浅小溃疡。腺上皮粘液分泌减少，病程长者粘膜正常结构消失，腺体变形、排列紊乱 、数目减少。 隐窝脓肿隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成小的脓肿。,图1：粘膜与粘膜下层有急性和慢性炎症细胞浸润，形成隐窝脓肿。,临床表现,（一）
6、腹泻 原因：肠粘膜分泌增加、水钠吸收障碍、粘膜通透性增加、肠蠕动过快 。 （二）腹痛 可能与痉挛及肠张力增加有关 。 （三）全身症状 主要为 发热、消瘦、贫血 。 （四）肠外表现 关节痛、巩膜炎、皮肤红斑、皮下结节、胆管炎、慢性肝炎等 。,临床分型 : （一） 按临床表现分型 轻度：腹泻4次/ 日 便中不含或含少量血液 中度：介于轻度与重度之间，伴有轻度全身症状。 重度：腹泻6次/ 日 明显脓血便，有发热、贫血、心动过速等全身表现，血沉30mm/ h 。 （二）按临床过程分型 初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性爆发型 （三） 按病变范围分型 溃疡性直肠炎、左半结肠炎、右半结肠炎 、全结肠炎,
7、并发症 : 1. 中毒性巨结肠 ：持续性腹胀、腹痛，排便后不能缓解，伴发热、心动过速、表情淡漠，可见扩张的肠形、全腹压痛，可有反跳痛，肠鸣音减弱 。 2癌变（监测方法）,实验室检查 * 粪便常规：外观为脓血便，隐血检查阳性。 * 结肠镜检查：结肠粘膜充血水肿、易出血、糜烂、溃疡（图3、4、5） ；炎性息肉（见图6、7）,肠粘膜充血水肿、易出血、糜烂、溃疡（图3 ）,肠粘膜充血水肿、易出血、糜烂、溃疡（图 4 ）,肠粘膜充血水肿、易出血、糜烂、溃疡（图 5）,炎性息肉（图6 ）,炎性息肉（图 7）,* X线气钡双重对比造影检查（重度及爆发型者 禁用）见气钡双重造影片 活动期： 粘膜皱襞粗大紊乱（
8、水肿），肠壁边缘毛刺、锯齿状（溃疡） 后期： 铅管样改变（肠管变硬、缩短、结肠袋消失） 充盈缺损（炎性息肉）,治疗 : （一）一般治疗 * 休息、支持、对症治疗，纠正水电解质失衡， 病严情重者应禁食。 * 腹痛、腹泻严重者可用解痉剂、止泻剂，但一定掌握适应症及剂量，防止出现中毒性巨结肠。 重症者应使用广普抗菌素预防肠道感染 。,（二）药物治疗 1. 水杨酸柳氮磺胺吡啶 对本病有较好的疗效，常作为首先治疗药物， 活动期46gd，分四次口服， 持续治疗数月，然后用小计量（约2g/d），根据病情可维持1年左右至两年，甚至更长。 此类药还有美沙拉嗪,奥沙拉嗪,巴柳氮等，能到达远端回肠和结肠发挥药效，不
9、良反应明显减少。,2. 肾上腺糖皮质激素 用于重症及爆发型患者，常用氢可的松200300mg或地塞米松10mgd，病情改善后改为泼尼松4060mgd，病情控制后逐渐减量为1015mg/d，可维持12个月或数月。 3. 其他免疫抑制剂 常用的如硫唑嘌呤、6 - 巯基嘌呤（6 - MP）、环磷酰胺等。 此类药不适用于重症者，不宜长期应用 。 （三）手术治疗 并发癌症、肠穿孔、顽固性全结肠炎，内科治疗无效等可选用手术治疗 。,克罗恩病Crohns disease,病理: 主要侵犯肠道 。大体病理肠粘膜溃疡（狭长而深入肠壁的纵行溃疡）。肠管狭窄 狭窄部位可单个或多个。肠粘膜的改变 1/4的病例肠粘膜呈
10、铺路石状，纵行溃疡之间的相互交错以及溃疡愈合后的瘢痕收缩，使局部凹凸不平 。,组织病理 * 节段性全结肠炎，炎症侵犯肠的粘膜层、粘膜下层及浆膜层。 * 非干酪样肉芽肿，肉芽肿由上皮样细胞和巨细胞组成，不伴有干酪样坏死（图1）。,* 裂沟状溃疡，这种纵行溃疡可深达粘膜下层甚至浆膜层并可形成窦道。粘膜下层增宽，粘膜下水肿、淋巴管和血管扩张并可见到淋巴细胞聚集 （图片1）。,临床表现 : （一）消化道症状 * 腹痛：约80%-90% 右下腹多见。疼痛、腹部压痛的部位与病变部位有关。 * 腹泻：约80%-90%出现间歇性腹泻，多无脓血和粘液。 * 腹块：1/3病人在右下腹或脐周可及包块，质中，有压痛 。 * 肛门直肠周围病变：部分病人可有肛周瘘管、脓肿形成 。,（二）肠外及全身表现 1. 发热 ：占5%-40%多为低热或中热，发热为主要症状者占5%-10%，无寒战 。 2. 消瘦、贫血、营养不良 。 3. 关节炎、巩膜睫状体炎、口腔粘膜溃疡、结节性红斑、硬化性胆管炎等 。,按临床特征分类 * 急性阑尾炎型 急性右下腹痛和压痛易在右下腹扪及包块。 * 肠梗阻型 。 * 腹膜炎型 肠穿孔导致腹膜炎。 * 肠炎型 以腹泻为主要症状。 * 腹块型 肠袢间、肠管与肠壁间的粘连 症状以腹部摸到包块为主 。 少见类型： * 口腔病变 * 食管病变 * 胃、十二指肠病变 * 阑尾病变,
