四川省护理质量指标

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1、四 川 省 护 理 质 量 指 标编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值1护患比统计周期内提供服务的护士 数量与住院患者数量的比值全院护士数与 住院患者护患比统计周期内提供 服务的护士数 住院患者数从人力资源系统获得某 天在岗注册护士数；从 信息系统获得当天住院 患者数护理部1次/年达到国家 相关要求2普通病房护患比统计周期内提供服务的普通 病房护士数量与普通病房住 院患者数量的比值全院普通病房 护士及在普通 病房的住院患者普通病房护患比 统计周期 内提供服务的普通病房护 士数量普通病房住院患者 数从人力资源系统获得某 天普通病房在岗注册护 士数；从信息系统获

2、得 当天普通病房住院患者数护理部1次/年0.43重症监护室护患比统计周期内提供服务的重症 监护室护士数量与重症监护 室住院患者数量的比值重症监护室ICU护患比统计周期内提 供服务的重症监护室护士数 重症监护室住院患者数从人力资源系统获得某 天重症监护室在岗注册 护士数；从信息系统获 得当天IUC住院患者数护理部1次/年2.54手术室间护比统计周期内提供服务的在岗 注册手术室护士人数与手术 间数量的比值手术室手术间护比 提供服务的在 岗注册手术室护士人数 手 术间数量从人力资源系统获得某 天手术室在岗注册护士 数；从信息系统或现场 查看医院手术间数护理部1次/年35入院8小时跌倒/坠 床风险评估

3、率 (%)患者入院8小时内完成跌倒 /坠 床风险评估人数与住院患者 人数的比值所有住院患者跌倒/坠床风险患者入院8小 时评估率(%)患者入院8 小时内完成跌倒 /坠床风险评 估例数抽查患者总例数 100%现场随机抽查住院患者8 小时内跌倒 /坠床风险评 估例数护理部1次/季度 临床科室1次/月100%6住院患者跌倒 /坠床 发生率()患者在住院期间发生跌倒 /坠 床的人数与住院患者总床日 数的比值。 1.跌倒是指突发、 不自主的、非故意的体位改 变，倒在地上或更低的平面 上。按国际疾病分类 (ICD10) 对跌倒的分类，包括以下两 类：从一个平面至另一个所有住院患者住院患者跌倒 /坠床发生率

4、()跌倒/坠床发生人数 住院患者总床日数 10001.根据不良事件上报或护 理病历筛查跌倒 /坠床人 数；2.统计同期全院患者 住院总床日数，总床日数 =每月第一天住院人数 当月每天住院人数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标下降平面的跌落； 同一平面的跌 倒。编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值7住院高风险 患者跌倒/坠 床发生率(%)住院期间发生跌倒/坠床的高风险患 者人数与高风险患者人数的比值；判 断依据：1.跌倒/坠床高风险是指具有 跌倒史、步态问题或使用辅助装置、 服用相关药物、精神状态异常、尿频 或经常如厕或其它危险因素等患者； 2.使用 Mo

5、rse 跌倒风险评估量表得分 45 分的患者住院跌倒/坠 床高风险患 者高风险患者跌倒/坠床发 生率(%)高风险患者跌 倒/坠床发生人数评估 属高风险患者人数100%1.根据不良事件上报或 护理病历筛查跌倒/坠床 人数；2.根据护理病历 或信息系统统计 Morse 评分45 分存在跌倒/ 坠床高风险人数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标下降8住院患者跌 倒/坠床伤害 程度率(分别 统计各级占 的比例)(%)在住院期间发生级-级伤害的跌 倒/坠床患者人数与所有跌倒患者人 数的比值。0 级：事件在执行前被制 止；I 级：事件发生并已执行，但未 造成伤害；级：轻微伤害，生命体 征无改变，须进行临

6、床观察及轻微处 理(发红、擦伤、淤青)；级：中度 伤害，部分生命体征有改变，须进一 步进行临床观察及轻微处理(包扎、 缝合、止血治疗)；级：重度伤害， 生命体征明显改变，须提升护理级别 及进行紧急处理(骨折、需手术、住 院或延长住院)；V 级：永久性功能 丧失(肢体功能障碍、脑伤)；级： 死亡(造成患者死亡)住院患者或 高风险患者住院患者跌倒/坠床伤害 率有级级伤害的 跌倒/坠床人数跌倒/坠 床总人数100%1.根据不良事件上报或 护理病历筛查有级 级伤害的跌倒/坠床人 数 2.跌倒/坠床总人数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标下降9入院 8 小时 压疮风险评 估率(%)患者入院 8 小时

7、内完成压疮风险评估 人数与住院患者人数的比值；压疮危 险因素评估表：包括 Waterlow、Braden 和 Norton 压疮危所有住院患 者入院 8 小时患者压疮风险 评估率(%)患者入院 8 小时内完成压疮风险评估 人数抽查患者总人数现场随机抽查住院患者 8 小时内压疮风险评估 例数护理部1次/季度 临床科室1次/月100%险因素评估表100%10住院患者压 疮发生率 ()住院期间发生一处或多处压疮的患者 人数与住院患者总床日数的比值所有住院患 者住院患者压疮发生率() 有一处或多处压疮的患 者人数患者住院总床日 数10001.根据不良事件报表或 护理病历筛查压疮发生 人数 2.统计同期

8、全院患者住 院总床日数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标下降编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位频次阈值11高风险患者 压疮发生率 (%)住院期间发生压疮的高风险患者人 数；采用 Waterlow、Braden 和 Norton 压疮危险因素评估表，分值 属高风险患者。所有住院高 风险患者高风险患者压疮发生率(%) 高风险患者发生压疮人 数评估属高风险患者人 数100%1.根据不良事件上报或护 理病历筛查入院时 Barden 评分12 分发生 压疮患者人数 2.统计同 期入院时 Barden 评分 12 分的存在压疮高风 险患者人数护理部1次/季度 临床科室1次/

9、月指标下降12住院患者手 术室压疮发 生率(%)指患者在接受手术过程中局部组织 受压导致压疮的患者人数与手术患 者人数的比值所有手术患 者患者手术室压疮发生率(%) 有一处或多处压疮的手 术患者人数住院手术患 者总人数100%1.根据不良事件上报或护 理病历筛查手术室压疮发 生人数 2.从信息系统统 计同期手术患者人数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标下降13入院 2 小时 ADL 评估率 (按照护理分 级)(%)采用 ADL 评估量表 2 小时内完成 ADL 评估的患者人数与住院患者 数的比值所有住院患 者入院患者 2 小时 ADL 评估 率(%)入院 2 小时内完成 评估的患者人数抽查

10、患 者总人数100%1.根据护理病历筛查或信 息系统统计某天住院患者 2 小时内完成 ADL 评估 人数 2.从信息系统获得 当天住院患者人数护理部1次/季度 临床科室1次/月100%14住院患者疼 痛评估率(%)疼痛评估量表：包括 1.疼痛程度数 字评估量表 2.面部表情疼痛评分量表 3.主诉疼痛程度分级法(VRS)所有住院患 者住院患者疼痛评估率(%) 单位时间内完成疼痛评估 患者数抽查患者总人数 100%现场随机抽查住院患者单 位时间内完成疼痛评估例 数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标上升15给药差错/错 误发生率 ()或发生 例数(例)药物使用过程中发生的任何药物错 误事件，包括

11、：调配错误、发药错 误、给药错误(给药时间、给药途 径、给药方法、滴速等)。所有使用药 物治疗的住 院患者给药差错/错误发生率() 患者使用药物错误发生 例数住院患者人数 1000；或：患者使用药 物错误的发生例次/月1.根据不良事件上报筛查 给药错误发生次数 2.从信息系统统计同期住 院患者总数1次/月发生率或 例次下降16插管患者非 计划拔管率/ 例次()非计划拔管是指停留管道的患者， 未达到拔管指征而将导管拔除或导 管意外脱出。所有置管(胃 管、气管插 管、中心静 脉导管、引非计划拔管发生率()置 管患者非计划拔管例次 导管留置总日数1000。 或：置管病人非计划拔管1.根据不良事件上报

12、筛查 非计划拔管例次 2.计算同期全院患者留置 导管的总床日数1次/月指标或 例次下降流管、尿管 ) 的患者例次/月17留置导尿管 所致泌尿系 感染发生率 ()患者留置导尿管后，或者拔除导尿 管 48 小时内发生的泌尿系统感染； 1.有尿路撼染症状、体征，尿培养 阳性，细菌数105CFU/m1;2.无症 状菌尿症：无尿路感染症状、体征， 尿培养阳性，细菌数 105CFU/m1。(等级评审要求)所有使用导 尿管的住院 患者留置导尿管所致泌尿系感 染发生率()使用导尿管 患者中泌尿道感染人数 患者使用导尿管总床日数 10001.根据不良事件上报或病 历记录筛查使用导尿管中 泌尿系感染发生数 2.计

13、算同期全院患者使用 导尿管的总床日数1次/月或1次/季 度指标下降编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值18中心静脉导 管相关血流 性感染发生 率()导管相关血流感染(C1ABSI)是指带 有血管内导管或者拔除血管内导管 48 小时内的患者出现菌血症或真菌 血症，并伴有发热(38)、寒颤 或低血压等感染表现，除血管导管 外没有其他明确的感染源。实验室 微生物学检查显示：外周静脉血培 养细菌或真菌阳性；或者从导管段 和外周血培养出相同种类、相同药 敏结果的致病菌。所有使用中 心静脉导管 的患者中心静脉导管相关血流性 感染发生率()使用中心 静脉导管患者中血流感染

14、 人数患者使用中心静脉 导管总日数10001.根据不良事件上报或 病历记录筛查使用中心 静脉导管患者血流感染 发生人数 2.计算同期全院患者使 用中心静脉导管的总床 日数1次/月或1次/季度 指标下降19呼吸机相关 肺炎(VAP)发 病率()感染前 48 小时内使用过呼吸机， 有呼吸道感染的全身及呼吸道感染 症状，并有胸部线症状及实验室 依据。所有使用呼 吸机的患者。呼吸机相关肺炎发生率() 发生呼吸机相关肺炎的 例数患者使用呼吸机总 床日数10001.根据不良事件上报或 病历记录筛查使用呼吸 机患者肺炎发生人数 2.计算同期全院患者使 用呼吸机的总床日数1次/月或1次/季度 指标下降20出院

15、患者满 意度(%)患者对护理服务的满意情况；采用 原卫生部住院患者体验与满意度调 查问卷所有出院患 者1.回答问卷最后一个条目 “护理总体满意度”的平 均分(满分 100 分)2.其他每 个条目满意度以“满意、 一般、不满意”人数占比1.设立意见箱 2.当天出院的患者问卷 调查 3.对出院后患者电 话随访1次/季度指标上升21护士满意度 (%)护理人员对护理工作满意情况；采 用原卫生部护士工作满意度调查表全院护士1.护士总体满意度有效问 卷实际总得分(有效问卷 份数5)100%;2.单个条目 护士满意度单个条目实 际总得分（有效问卷份 数5)100%;3 以 1ikert 五1 设立意见箱 2

16、 对全院护士进行随机 抽样调查1次/半年指标上升级评分法评分22护士离职率 (%)某年护士离职人数与护士总数比值全院护士护士离职率某年离职护 士数/(某年末在册护士数 某年离职护士数)100%每年12月31日17时从 信息系统获得全院护士 人数及当年离职护士人 数。1次/年10%23查对制度落 实合格率(%)1.查对制度包括医嘱查对、服药、 注射、输液查对、手术患者查对、 配血与输血查对、饮食查对等制度； 2.至少同时使用姓名、住院号两项 核对患者身份，有唯一身份标识； 3.不符合所有查对制度的要求，或 执行不到位。所有查对制 度的总条款查对制度落实合格率(%) 查对落实合格条款数需 查对的总条款100%1.每个病区现场抽查 2- 3 名护士，查对落实的 条款数及应查对总条款 数 2.统计 PDA 扫描条款数 及应扫描的条款总数1次/季度100%