电子病历病案首

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1、,电子病历与病历首页信息标准化安县人民医院孙玲,1、什么叫病历？病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和 病历是求医病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。 门急（诊）病历： 住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。,2. 纸质病历存在的问题,信息的独占性信息的易损性信息的不确定性信息利用的被动性信息再利用的障碍,电子病历 以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。 可在医疗中作为主要的信息

2、源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求,未来的电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息： （1）文字（如病程记录）； （2）图形（如临床医师的手绘图形与注解） ； （3）影像（如CT图象）； （4）数字（如检验结果数据）； （5）音效（如心音、临床医师口述报告)； （6）影片（如手术过程记录）等。,电子病历目的 纸质病历: 探索和发现问题 信息的初级利用，最主要的受益人是病人和医师 电子病历:解决问题 信息的二次利用，更多人获益,电子病历不是电子化的纸质病历 因为目前的纸质病历收集的信息不能满足电子病历的二次利用。因此，电子病历的设计更强调满足二次利用的需求，

3、如关于财务、政策和计划、统计分析，医疗质量认证等方面的信息。,电子病历特征： （1）真正以病人为中心，不仅包含病人的自身信息，而且要向所有参与医疗保健活动的人提供相关信息，如社区保健、急诊服务、远程医疗等。这一点不同于以医疗机构为中心的历次就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。,（2）包含的信息：观测结果-已经发生了什么处置-决定应该做些什么保健计划-将来应该做些什么,（3）电子病历的概括水平具有广泛意义，也就是说，一些专门的信息，比如图像，临床指南或支持决策的方法都不是电子病历本身特定的组成部分；应该能够在标准的交互界面为其它专门系统提供接口。,（4）是诊断和其它检验数据的“数据池”。 （5

4、）为决策支持、医学研究、卫生行政，统计机构及其它实体提供临床信息。 （6）电子病历是一个长期的，关于病人将要发生什么或将要为病人做什么的信息积累。,卫生部住院病案首页 填写说明,根据四川省卫生厅印发四川省住院病案首页（2011）通知的相关要求，按照 ICD-10临床版及ICD-9临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。 正确选择主要诊断。 正确全面填写其他诊断栏目。 使用规范的诊断名称填写诊断 诊断依据充分 主要手术、操作选择 一般手术、操作的填写 规范、全面、准确填写病案首页全部项目,四川省2012年医院评审,卫生部“国标”四川省2011版“省标” 内容：只增不减 水平

5、：只升不降,为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平； 加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析； 为付费方式改革提供技术基础； 为方便对患者随访及统计患者来源等信息； 为与DRGs接轨做准备。,修订首页目的,前 言,DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响 同时手术、操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据,编码：DRG引入医院必须做的,主要诊断、操作的编码将非常重要 国

6、家层面：必须设置精准的编码规则以确保适当的编码 保险公司：为避免骗保而设置控制手段 医院必须确认编码是准确和完整的 如适用，反映合并症及严重程度的重要的第二诊断必须被编码 在DGR系统里面，编码就是钱,DGR在德国,为什么编码很重要,例一:第一诊断 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 价格2900 例二:第一诊断 I21.1 心肌梗塞 第二诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 DRG F60A, 价格4400 例三:第一诊断 I21.1 心肌梗塞 第二诊断 肺炎，心衰， 脓毒症 操作 PCI术，心脏导管 DRG F24A，价格7800 额外的机械通气10天，总价格18300 ,DGR在德国,病案

7、首页项目设计原则,可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义 （如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。 3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目 （如：删除了出院情况、入院时情况）。 4.减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。,病案首页的作用,为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。,病案首页内容的三个部分及常见问题：,

8、病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 医疗信息：主要为诊断及手术操作。重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标,病案首页内容的三个部分及常见问题,首页数据信息的生成,填报病案首页涉及的部门人员：,1.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 2.相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等 3.编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版 4.计算机程序：开发商、信息中心,病案首页主要诊疗项目,诊断： 1、主要诊断2、其他诊断3、病理诊断 手术、操作：1、主要手术、操作2、其它手术、操作,主要诊断及主要手术、操作选择 其他诊断及手术、操作填全,对于医师的要求：,部分项目填写说明,一、基

9、本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。,部分项目填写说明,（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。,住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求,(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

10、 注：根据此要求精神，卫生部医政司制定的全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。 注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调。 注：原首页蓝边可视具体情况选择保留,部分项目填写说明,“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。 组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(XXXXXXXX - X ),部分项目填写说明,医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4

11、.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9.其他。,部分项目填写说明,健康卡号： 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码， 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。,部分项目填写说明,年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。,部分项目填写说明,从出生到28天为新生儿期。 出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应

12、当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,部分项目填写说明,婚姻： 指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。,部分项目填写说明,职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体

13、经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他,部分项目填写说明,联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写： 1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。,部分项目填写说明,入院途径： 指患者收治入院的来源： 本院急诊 门诊 其他医疗机构 其他途径,部分项目填写说明,实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月

14、15日出院，计住院天数为3天 门（急）诊诊断：诊断名称 门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10编码,出院诊断的概念,出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。,出院诊断：（疾病编码是指ICD-10编码） 包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（最多可填22条） 主要诊断： 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病 一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长” 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指

15、产科的主要并发症或伴随疾病,主要诊断选择原则,1、主要诊断的概念,1.主要诊断定义：经确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 患者一次住院只能有一个主要诊断。,2、主要诊断一般应该是：,主要诊断选择原则,3、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热、头痛、蛋白尿等,主要诊断选择原则,4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损,主要诊断选择原则,5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：急性

16、坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则,6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。 举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。,主要诊断选择原则,7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则,8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。 举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。,