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1、安全生产事故调查与行政执法实务 2013年8月28日,提 纲,安全生产事故调查处理,2,1,安全生产行政执法和执法文书的使用,一、安全生产事故调查,安全生产事故调查,安全生产事故定义,事故性质界定,非责任事故,专家鉴定,部门备案,责任事故,依法调查,法规、技术标准、规范,安全生产法、493号令、省条例、225号令,层次规范,设计类规范 管理类规范 法定条件 政府规章 部门规章 企业规章,8项规定,国际标准、国家标准、行业标准、企业标准,四个国标,GB6442-86 GB6721-1986 GB6441-86 GBT15499-1995,安全生产事故调查具体实施流程,准备阶段,调查阶段,分析阶段
2、,审理阶段,处理阶段,1.接报事故 2.赶赴现场 3.组建调查组 4.制定方案 5.调查组会议,1.勘察现场 2.收集资料 3.提取物证 4.证人证言 5.计算损失 6.技术鉴定,1.原因分析 2.事故定性 3.责任分析 4.防范措施 5.通报情况,1.讨论处理 2.调查报告 3.报告审查 4.资料归档,1.报告批复 2.落实处理 3.公布结果 4.监督检查,(一),(二),(三),(四),(五),1、接报事故:应详细记录事故单位、事故类别、伤亡情况、事故时间、事故地点、事故简单发生情况等事故基本情况。,事故单位事故类别事故时间事故地点伤亡情况发生经过,(一)、准备阶段,2、赶赴现场:安全生产
3、监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后,其负责人和相关人员应当立即赶赴事故现场,与事故发生地人民政府一起,组织事故救援。,3、成立事故调查组:按事故报告和调查处理条例规定程序成立事故调查组。 明确事故调查组职责: (1)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失; (2)认定事故的性质和事故责任; (3)提出对事故责任者的处理建议; (4)总结事故教训,提出防范和整改措施; (5)提交事故调查报告。,准备阶段,事故调查组的权力和义务权力:有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况,并要求其提供相关文件、资料,有关单位和个人不得拒绝。事故调查中发现涉嫌犯罪的,事故
4、调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。事故调查中需要进行技术鉴定的,事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时,事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。义务:事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守,遵守事故调查组的纪律,保守事故调查的秘密。未经事故调查组组长允许,事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。(说明:事故调查是人民政府的决定权,其对事故性质和责任认定属政府行使的独立裁定权,其授权负责事故调查处理的,也属政府权力,不是部门具体行政行为或司法行为。事故调查组是一个临时机构,在其完成事故调查报告提交后,自行解散,其调查行为属政府行政行为。)
5、,调 查 工 作 方 案,准备阶段,4、制定调查方案:根据事故调查组的法定职责,制定调查工作方案。调查组一般下设三个组:技术组、管理组、综合组。,5、召开调查组会议:事故调查组经批准成立后,应召开事故调查组会议,宣布事故调查组名单,通报事故情况,明确工作任务和提出对事故调查的具体要求。 事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成,并应当邀请人民检察院派人参加。,工会,主管部门,安监,监察,公安,检察,准备阶段,1、现场勘察(1),二、调查阶段,现场勘察前,应先找事故当事人或知情人了解事故发生时间、发生地点、发生经过、受
6、灾地点情况等事故基本情况。,询问了解事故有关情况,事故时间 发生经过,勘察现场(2),勘察前,先巡视一遍整个现场,对现场全貌有所了解后,确定现场勘察的范围和勘察顺序和重点.,提取事故现场存留的有关痕迹和物证。,现场勘察(3),剖面图,事故示意图,受害者位置图,事 故 有 关 图 纸,根据现场勘察和现场取证情况,绘制事故现场有关图纸。,现场勘察(4), 事故 现场勘察报告,根据现场勘察情况,绘制相关图纸后,提交事故现场勘察报告,载明事故现场勘察人员、勘察时间、勘察路线,说明事故地点基本情况和与事故相关的情况。,综上所述,现场勘察主要内容:讯问有关当事人,弄清事故时间、过程。事故现场示意图,明确各
7、个死者具体位置,致害物具体位置。事故前事故现场的基本状况(文字说明)。事故发生后事故现场基本状况(图/文字说明)。形成事故现场勘察报告。现场勘察形成资料后要求企业参加人员和相关当事人签字认可。在勘察报告定稿前应听取事故相关单位及人员的意见,对其异意要充分论证,事故勘察报告要由勘察人员本人签字。事故勘察报告只说明事故的现状,不作人为表述。,2、收集资料,事故调查开展时,应收集事故单位的生产规章制度、安全责任制、操作(作业)规程、人员培训情况等与事故有关的相关资料。,主要收集:事故发生单位和对事故负有责任的单位及政府相关部门资料安监部门前期调阅的资料,这些资料包括相关技术资料、文字、影像资料(培训
8、、制度、个人工作日志、施工日志、监理日志等)。与事故相关的法律、法规、政府及部门文件、技术规范。资料收集原则是尽可能完整。资料鉴别和分类,对收集的资料的真实性进行鉴别,基本的鉴别是看资料的形成日期,再看纸色和墨迹及有关人员鉴字笔迹,询问相关当事人,如果有怀疑应进一步核对。资料分别则是按照资料的内容进行分类存列,便于查找。在资料收集过程中要求提供资料的人和收管资料的人员办理清单并签字为据。,调查阶段,3、提取物证,提取前后都应当采用录像、照相、文字等多种形式记录。(与现场勘察同时进行),录 像 材 料,相 片,记 录 材 料,注意事项:(1)对事故现场与事故直接相关的各种设备、设施或物件,要逐一
9、保存。能拿走集中保管的则拿走。现场不能拿走的应就地封存。(2)提取物证要求,事故单位或有关事故单位现场负责人签字确认。,调查阶段,4、证人证言,尽快找到事故现场所有脱险人员,了解事故真相。 询问应当制作笔录,并由执法人员和被调查人员签名或盖章。,调查人员,受伤者,目击者,当事人,尽快找到与事故有关的被调查人员(事故单位负责人、当地政府及其有关部门的领导与工作人员)谈话询问。,调查阶段,调查询问工作结束后,应整理所有的调查取证笔录,并根据调查询问情况,决定是否需要补充调查询问。,调查取证笔录,事故调查时,需要收集相关资料,计算事故直接经济损失。 事故直接经济损失由人身伤亡后支出的费用、善后处理费
10、用、财产损失价值三大部分组成。,5、直接经济损失,直接经济损失,财产损失价值,善后处理费用,人身伤亡后支出的费用,调查阶段,6、技术鉴定,事故调查中需要进行技术鉴定的,事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时,事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。,现场勘察情况 事故经过抢救经过 直接原因分析,调查阶段, 事故 技术鉴定报告, 协会(中心),具有国家规定资质的单位或调查组直接组织的专家在勘察现场、调查事故有关人员、收集有关证据后,应当出具事故技术鉴定报告,并分析事故直接原因。,技术鉴定:是否进行技术鉴定要根据事故调查而定,一般讲机械事故
11、、电器事故等事故成因难以直接判定的,应进行技术鉴定。 应掌握的原则:(1)事故技术鉴定不同于民事方面的技术鉴定,也就是说需不需要鉴定,委托谁鉴定不需要征得当事人同意,由事故调查组决定。(2)技术鉴定和产品质量鉴定资质的确定:225号令第二十五条第二款明确了技术鉴定,而未明确产品质量鉴定,实际中这两种鉴定都有可能同时需要进行。,第二阶段的六个方面工作是相互联系的,这里有三个要注意事项:第一、事故调查组人员在从事工作中,在告知当事人事项时,不能以调查人员所在单位的身份或职务告知,而应该是统一告知为XXX事故调查组工作人员XXX,就XXX事项向你调查。也不需要向当事人出示执法证。也就是不是按执法询问
12、格式来办理,更不能使用部门格式化的执法文书来作为调查笔录。因为,这不是部门的执法行为,今后统一采用规范的事故调查讯问笔录。,第二、凡开展技术鉴定的,都要依据技术鉴定报告,技术鉴定报告只就直接的技术原因作出结论意见,报告要有专家签字。技术鉴定在报告形成后应充分听取当事人的意见,如果当事人提出异议的,应反复核查,最终以专家组鉴定意见为准。第三、凡决定需要进行产品质量鉴定的,应当在产品提取和鉴定单位的选择中通知当事人参加,并尽量同时保存部分产品样本以备核查鉴定。,Text,Text,Text,1、事故原因分析,直接原因,间接原因,人的不安全行为,物的不安全状态,技术原因培训原因安全管理身体精神,轨迹
13、交叉论,物的因素,基础原因,社会 因素,管理 缺陷,不安全 状态,不安全 行为,起因物,肇事人,受害人,致害物,事故,间接原因,直接原因,事故经过,物的原因,人的原因,接 触,轨迹交叉理论的事故模型,(1)直接原因,事故直接原因(1):物的不安全状态。即危害物在什么情况下,用什么方式造成了危害。,危险!,分析阶段,直接原因是导致事故发生的原因,包括了物的不安全状态和人的不安全行为。,事故直接原因(2) 人的不安全行为:即在事故发生当期现场人员有什么不安全行为从而引起事故发生。,(2)间接原因,系统不完善技术管理不到位,a、技术原因:以调查结果对照相关技术标准和规范(调查人员应当有基本的技术知识
14、和能力,如果没有就请教专家),查找其存在的技术缺失和技术管理,要对应到技术标准的条款项。 间接原因:从掌握的事故单位图纸、规程等相关技术资料和证据,从技术管理上分析事故间接原因中的技术原因。,间接原因是事故直接原因存在的原因,它与事故直接原因存在有此即有彼的因果关系,包括了技术和设计上的缺陷、安全教育培训上的缺陷、安全管理缺陷以及身体和精神方面的缺陷。,间接原因:结合调查得知的事故单位从业人员培训情况,分析导致事故发生的培训教育方面的间接原因。,安 全 培 训 考 试,间接原因: 从事故单位的安全管理方面分析查找事故单位忽视安全管理方面的事故间接原因。,产 量,b、管理原因:违法、违规、违章:
15、要从法律、法规、规章、制度、操作规程等方面对应到违反的条款项。职工教育培训。外部其它原因。在原因分析时要对调查材料进行对应,如果发现需要补充调查的,立即补充调查。,间接原因:调查了解并分析事故当事人在事故发生时当时的身体状况和精神状态。,人力不可抗拒因素导致的事故为非责任事故。,事故性质:分责任事故和非责任事故。通过直接原因和间接原因分析,可确定是否是责任事故。,2、事故定性,山洪暴发,分析阶段,事故定性:分责任事故和非责任事故。 除人力不可抗拒因素导致的事故外,具有可预见性、能预防的事故均为责任事故。,安全管理,失职,安全规程,3、责任分析,确定事故 责任人和单位,列出违法 违规事实,责任定
16、性,处理建议,按照过错责任追究原则,一个事故往往涉及很多个单位,例如建筑施工就涉及到地勘、设计、评审、爆破、施工、监理、业主;交通事故涉及车辆制造、维修保养、驾驶员培训、公路质量等若干环节。也就是说事故发生单位不一定就对事故负有责任,而对事故负有责任的单位不一定只是一家单位。只要是对事故发生直接和间接原因负有责任的,都要确定为负有责任的单位。,分析阶段,事故责任分析:根据事故直接原因,确定事故直接责任人,列出其违法违规事故,提出处理建议。,违章指挥,没事,干!,事故责任分析:根据事故原因分析,确定责任单位和责任人(领导责任者、主要责任者、重要责任者),并列出违法违规事实,提出处理建议。,防止空顶作业安全措施,根据事故的直接原因、间接原因和部门履职中存在的问题,制定有针对性地事故防范措施,提出改进意见。,