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1、急性冠脉综合征心电图与 冠状动脉造影对应关系,首都医科大学附属北京安贞医院心内科,背 景,心电图是临床应用最广、性价比最高和诊断价值较大的无创心脏检查技术,同时也是最容易引起误诊的检查技术 在冠心病领域,由于受血管狭窄或闭塞的部位、直径、长度、侧支循环及其它干扰因素(如陈旧性心肌梗死、室内传导阻滞及心脏在胸腔内的位置等)的影响,心电图变异很大 冠状动脉造影与心电图相关对ACS病情严重程度和预后判断十分必要,左前降支供用:左前间壁,前侧壁和前壁 前间壁(V1-V3) 但V1-V3抬高也有是下壁合并大面积右室梗死,此时会有下壁和右室梗死图形 前侧壁:V5-V6抬或伴有1 avl抬高(前降支的对角支
2、或左回旋支的钝缘支) 高侧壁:1 avl 抬或伴有V5-V6抬高(左回旋支的钝缘支) 广泛前壁:V1-V6和1 avl 普遍抬高(左主干或左前降支近端) 但当左主干为次全闭塞时表现1 avl ,V4-V6压低伴avR V1抬高,一、ACS的心电图特点,1、不稳定型心绞痛,常有较严重的冠状动脉粥样硬化病变,固定性狭窄超过5070 静息时心电图:多正常 发作时心电图: ST段水平或下斜下降; 有时仅表现为直立T波变为倒置; ST段水平下降同时伴有T 波倒置,为严重缺血表现 一过性异常Q 波,2、变异型心绞痛,由于冠脉痉挛引起不同程度和范围的心肌缺血而发生的心绞痛 发作时ST段上升,严重时R波增高变
3、宽,可出现心律失常,特别是室性心律失常,发作后ST段恢复正常 冠脉痉挛严重程度不同,ST段改变不同,201Tl心肌灌注显像证实: ST段上升时大片心肌灌注缺损 ST段下降时边缘模糊的灌注缺损,3、心肌梗死的心电图表现,心肌缺血:相邻两个导联或更多导联有新的ST段抬高,在V1-2或V30.2mv,在其它导联0.1mv或无ST段抬高但有新的ST段压低和(或)T波对称性倒置0.1mv 心肌坏死:V1-3导联任何Q波时限30ms;、aVL、aVF或V4-6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm;左(或右)束支传导阻滞中出现新的Q波 心电图正常不能排除心肌梗死的诊断(微型心肌梗死),二、冠状动脉造影与
4、心电图的相关性,急性心肌梗死患者中梗死相关动脉以前降支最常见(44%56%),其次是右冠状动脉(27%39%)和回旋支(17%) 对5 800例冠脉造影分析,冠脉狭窄患者3 952例,冠脉病变7 350处, 前降支病变3 544处(48.26%), 右冠脉病变2 204处(30.01%), 回旋支病变1 288处(17.54%) 左主干病变308处(4.19%)、,1.前降支闭塞,ST段抬高最常见于V2导联(敏感性91%99%), 其它导联按照出现的频率由高到低排列 依次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6, V2和V3导联ST段抬高幅度最为显著 我们的研究显示,287例LAD病变的AMI患
5、者中,ST段抬高频率依次: V2 (50.5%)、 V3 (48.6%)、 V4 (44.5%)、 V1 (40.5%)、 V5 (23.6%)、 V6 (13.6)、aVL(11.4%)、(10.9%),1.1 前降支近段闭塞,4种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有高度特异性: aVR导联ST段抬高(敏感性43%,特异性95%) 侧壁导联既往存在的Q波消失(敏感性30%,特异性84%) V5导联ST段压低(敏感性17%,特异性98%) 新发右束支传导阻滞(敏感性14%,特异性100%) 前壁心肌梗死伴、aVF导联ST段同时压低1mm(敏感性77%,特异性78%),1.2 前降支远端闭塞,通常
6、表现为V2、V3导联ST段轻-中度抬高(3.2mm) V4V6导联新出现Q波及V2导联R波振幅增加也很常见(右侧室间隔激动传导系统缺血所致) 前壁MI不伴下壁导联ST段压低LADd闭塞 若LADd闭塞合并下壁导联ST段压低,压低幅度也小于pLAD闭塞(导联上分别压低0.9mm和1.9mm),1.3 V1导联ST段抬高与第一间隔支闭塞,V1导联对应室间隔右侧区域,由前降支的第一间隔支供血,部分患者还受右冠状动脉圆锥支保护 AMI伴V1导联ST段抬高,提示第一间隔支闭塞且室间隔缺乏圆锥支保护 V1V4导联ST段抬高患者中7%是右冠状动脉闭塞所致,1.4 第一对角支闭塞,导联和aVL导联对应前侧壁,
7、由第一对角支和第一钝缘支供血 AMI时,和aVL导联同时出现ST段抬高时应怀疑第一对角支为罪犯血管 D1闭塞时独特心电图表现:aVL和V2导联ST段抬高,同时伴有和aVF(有时还伴V4)导联ST段压低 和aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低时,罪犯血管多是第一钝缘支,2. 右冠状动脉闭塞,下壁MI患者中右冠状动脉闭塞占8090,其余为回旋支闭塞 高度提示右冠脉闭塞: 导联ST段抬高幅度超过导联 aVL导联ST段压低幅度超过导联 V1、V2导联不出现ST段压低排除回旋支闭塞(预测值90) V7-9导联ST段抬高和V4R导联ST段压低,可能LCX闭塞,V3导联ST段压低幅度与导联ST段抬高幅度
8、之比(V3/ 比值) V3/ 比值1.2 LCX闭塞(敏感性84,特异性95%),右冠状动脉近段闭塞 下壁心肌梗死胸痛发作10小时内EKG记录到V4R导联ST段抬高(敏感性100,特异性87%) V1导联ST段抬高也提示RCA近段或近中段闭塞 右冠状动脉远段闭塞 下壁MI伴V1V3导联ST段压低,3.回旋支闭塞,回旋支解剖变异很大,而且仅支配较小的心室面积,回旋支闭塞时仅有不足半数患者标准12导联心电图表现ST段抬高,最常见于、aVF导联,其次V5、V6和aVL导联 1/3表现单纯ST段压低,V1和V2导联ST段压低较敏感 另外1/3患者12导联心电图无任何变化,三、特殊的急性心肌梗死心电图表
9、现,1.前壁合并下壁心肌梗死,往往是较长的前降支(包绕心尖及下壁)远端闭塞所致 当、aVF伴V1导联ST段抬高,而V2导联ST段压低时,是右冠脉近段而不是前降支闭塞,2. 左主干病变,aVR导联ST段抬高,同时、和V4V6 导联ST段压低(阳性预测值62,阴性预测值78) 所有ST段改变振幅之和18mm(敏感性90),3. 右室梗死,心前区导联ST段抬高1mm,V1导联ST段抬高对诊断右冠脉近段闭塞高度特异 7%右冠脉闭塞患者ST段抬高可累及V1V4导联,但ST段抬高幅度由V1V4逐渐下降 右室梗死往往与下壁梗死同时发生,54下壁梗死患者V4R导联ST段抬高(敏感性和特异性均93) 单纯右室梗
10、死少见,主要发生在右室肥厚患者,四、ST段压低的意义,许多急性心肌梗死患者心电图表现为“对应性”ST段压低 机制:透壁心肌梗死的电活动在心室相反方向的镜像反映 也可能是心内膜下心肌缺血或梗死,1. ST段压低伴ST段抬高,胸痛患者中,任何导联(aVR除外)ST段压低4mm,诊断AMI特异性97,敏感性20 前壁MI伴下壁导联ST段压低通常是镜像改变 下壁MI伴前壁导联ST段压低: 局限于V1V3导联ST段压低,不伴室间隔或前壁运动障碍(镜像改变) V1V3或和aVL导联ST段压低(LCX闭塞),下壁MI时 除V1V3导联ST段压低,同时V4V6导联ST段压低:伴有LCX或LAD病变 最大ST段
11、压低出现在V4V6导联者室间隔运动不协调:前侧壁或室间隔心内膜下心肌梗死,2. 单纯ST段压低,单纯ST段(J点后0.08s)压低1mm,诊断AMI特异性96.5 最大ST段压低出现在V2V3导联:LCX闭塞(特异性96,敏感性70) 胸前导联弥漫性ST段压低,且V4V6导联压低最显著者:LAD次全闭塞,特别是伴T波直立者 弥漫性ST段压低:左主干或三支病变 V4V6 ST段压低伴T波倒置:LCX闭塞导致正后壁心肌梗死的亚急性期或心肌耗氧量增加,3. aVR导联ST段改变的临床意义,aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部 镜像改变:左室侧壁导联(、aVL、V5和V6)心肌缺血或梗死时,aVR
12、导联出现镜像ST段改变 室间隔基底部缺血或坏死:左主干、前降支近段病变和三支病变 非心肌缺血改变:肺栓塞、心律失常(房室交界区心动过速和室速),五、急性心肌梗死心电图与冠状动脉病变关系,(病例回顾),1、前降支近端闭塞与心电图改变,病例1,入院即刻,再次发作胸痛,介入治疗前 介入治疗后,病例2,2、前降支中段闭塞与心电图改变,病例1,3、前降支远端闭塞与心电图改变,急诊心电图,介入治疗后心电图,4、对角支闭塞与心电图改变,5、回旋支近端闭塞与心电图改变,急诊心电图,急诊介入后心电图,6、右冠状动脉近端闭塞与心电图改变,急诊心电图,恢复期心电图,7、右冠状动脉远端闭塞与心电图改变,急诊心电图,急诊介入3天后心电图,总 结,谢谢大家,