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1、急性冠脉综合征心电图与 冠状动脉造影对应关系,首都医科大学附属北京安贞医院心内科,背 景,心电图是临床应用最广、性价比最高和诊断价值较大的无创心脏检查技术，同时也是最容易引起误诊的检查技术 在冠心病领域，由于受血管狭窄或闭塞的部位、直径、长度、侧支循环及其它干扰因素（如陈旧性心肌梗死、室内传导阻滞及心脏在胸腔内的位置等）的影响，心电图变异很大 冠状动脉造影与心电图相关对ACS病情严重程度和预后判断十分必要,左前降支供用：左前间壁，前侧壁和前壁 前间壁（V1-V3） 但V1-V3抬高也有是下壁合并大面积右室梗死，此时会有下壁和右室梗死图形 前侧壁：V5-V6抬或伴有1 avl抬高（前降支的对角支
2、或左回旋支的钝缘支） 高侧壁：1 avl 抬或伴有V5-V6抬高(左回旋支的钝缘支) 广泛前壁：V1-V6和1 avl 普遍抬高（左主干或左前降支近端） 但当左主干为次全闭塞时表现1 avl ，V4-V6压低伴avR V1抬高,一、ACS的心电图特点,1、不稳定型心绞痛,常有较严重的冠状动脉粥样硬化病变，固定性狭窄超过5070 静息时心电图：多正常 发作时心电图： ST段水平或下斜下降； 有时仅表现为直立T波变为倒置； ST段水平下降同时伴有T 波倒置，为严重缺血表现 一过性异常Q 波,2、变异型心绞痛,由于冠脉痉挛引起不同程度和范围的心肌缺血而发生的心绞痛 发作时ST段上升，严重时R波增高变
3、宽，可出现心律失常，特别是室性心律失常，发作后ST段恢复正常 冠脉痉挛严重程度不同，ST段改变不同，201Tl心肌灌注显像证实： ST段上升时大片心肌灌注缺损 ST段下降时边缘模糊的灌注缺损,3、心肌梗死的心电图表现,心肌缺血：相邻两个导联或更多导联有新的ST段抬高，在V1-2或V30.2mv，在其它导联0.1mv或无ST段抬高但有新的ST段压低和（或）T波对称性倒置0.1mv 心肌坏死：V1-3导联任何Q波时限30ms；、aVL、aVF或V4-6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm；左（或右）束支传导阻滞中出现新的Q波 心电图正常不能排除心肌梗死的诊断（微型心肌梗死）,二、冠状动脉造影与
4、心电图的相关性,急性心肌梗死患者中梗死相关动脉以前降支最常见（44%56%），其次是右冠状动脉（27%39%）和回旋支（17%） 对5 800例冠脉造影分析，冠脉狭窄患者3 952例，冠脉病变7 350处， 前降支病变3 544处（48.26%）， 右冠脉病变2 204处（30.01%）， 回旋支病变1 288处（17.54%） 左主干病变308处（4.19%）、,1.前降支闭塞,ST段抬高最常见于V2导联（敏感性91%99%）， 其它导联按照出现的频率由高到低排列 依次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6， V2和V3导联ST段抬高幅度最为显著 我们的研究显示，287例LAD病变的AMI患
5、者中，ST段抬高频率依次： V2 （50.5%）、 V3 （48.6%）、 V4 （44.5%）、 V1 （40.5%）、 V5 （23.6%）、 V6 （13.6）、aVL（11.4%）、（10.9%）,1.1 前降支近段闭塞,4种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有高度特异性： aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%） 侧壁导联既往存在的Q波消失（敏感性30%，特异性84%） V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%） 新发右束支传导阻滞（敏感性14%，特异性100%） 前壁心肌梗死伴、aVF导联ST段同时压低1mm（敏感性77%，特异性78%）,1.2 前降支远端闭塞,通常
6、表现为V2、V3导联ST段轻-中度抬高（3.2mm） V4V6导联新出现Q波及V2导联R波振幅增加也很常见（右侧室间隔激动传导系统缺血所致） 前壁MI不伴下壁导联ST段压低LADd闭塞 若LADd闭塞合并下壁导联ST段压低，压低幅度也小于pLAD闭塞（导联上分别压低0.9mm和1.9mm）,1.3 V1导联ST段抬高与第一间隔支闭塞,V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血，部分患者还受右冠状动脉圆锥支保护 AMI伴V1导联ST段抬高，提示第一间隔支闭塞且室间隔缺乏圆锥支保护 V1V4导联ST段抬高患者中7%是右冠状动脉闭塞所致,1.4 第一对角支闭塞,导联和aVL导联对应前侧壁，
7、由第一对角支和第一钝缘支供血 AMI时，和aVL导联同时出现ST段抬高时应怀疑第一对角支为罪犯血管 D1闭塞时独特心电图表现：aVL和V2导联ST段抬高，同时伴有和aVF（有时还伴V4）导联ST段压低 和aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低时，罪犯血管多是第一钝缘支,2. 右冠状动脉闭塞,下壁MI患者中右冠状动脉闭塞占8090，其余为回旋支闭塞 高度提示右冠脉闭塞： 导联ST段抬高幅度超过导联 aVL导联ST段压低幅度超过导联 V1、V2导联不出现ST段压低排除回旋支闭塞（预测值90） V7-9导联ST段抬高和V4R导联ST段压低，可能LCX闭塞,V3导联ST段压低幅度与导联ST段抬高幅度
8、之比（V3/ 比值） V3/ 比值1.2 LCX闭塞（敏感性84，特异性95%）,右冠状动脉近段闭塞 下壁心肌梗死胸痛发作10小时内EKG记录到V4R导联ST段抬高（敏感性100，特异性87%) V1导联ST段抬高也提示RCA近段或近中段闭塞 右冠状动脉远段闭塞 下壁MI伴V1V3导联ST段压低,3.回旋支闭塞,回旋支解剖变异很大，而且仅支配较小的心室面积，回旋支闭塞时仅有不足半数患者标准12导联心电图表现ST段抬高，最常见于、aVF导联，其次V5、V6和aVL导联 1/3表现单纯ST段压低，V1和V2导联ST段压低较敏感 另外1/3患者12导联心电图无任何变化,三、特殊的急性心肌梗死心电图表
9、现,1.前壁合并下壁心肌梗死,往往是较长的前降支（包绕心尖及下壁）远端闭塞所致 当、aVF伴V1导联ST段抬高，而V2导联ST段压低时，是右冠脉近段而不是前降支闭塞,2. 左主干病变,aVR导联ST段抬高，同时、和V4V6 导联ST段压低（阳性预测值62，阴性预测值78） 所有ST段改变振幅之和18mm（敏感性90）,3. 右室梗死,心前区导联ST段抬高1mm，V1导联ST段抬高对诊断右冠脉近段闭塞高度特异 7%右冠脉闭塞患者ST段抬高可累及V1V4导联，但ST段抬高幅度由V1V4逐渐下降 右室梗死往往与下壁梗死同时发生，54下壁梗死患者V4R导联ST段抬高（敏感性和特异性均93） 单纯右室梗
10、死少见，主要发生在右室肥厚患者,四、ST段压低的意义,许多急性心肌梗死患者心电图表现为“对应性”ST段压低 机制：透壁心肌梗死的电活动在心室相反方向的镜像反映 也可能是心内膜下心肌缺血或梗死,1. ST段压低伴ST段抬高,胸痛患者中，任何导联（aVR除外）ST段压低4mm，诊断AMI特异性97，敏感性20 前壁MI伴下壁导联ST段压低通常是镜像改变 下壁MI伴前壁导联ST段压低： 局限于V1V3导联ST段压低，不伴室间隔或前壁运动障碍（镜像改变） V1V3或和aVL导联ST段压低（LCX闭塞）,下壁MI时 除V1V3导联ST段压低，同时V4V6导联ST段压低：伴有LCX或LAD病变 最大ST段
11、压低出现在V4V6导联者室间隔运动不协调：前侧壁或室间隔心内膜下心肌梗死,2. 单纯ST段压低,单纯ST段（J点后0.08s）压低1mm，诊断AMI特异性96.5 最大ST段压低出现在V2V3导联：LCX闭塞（特异性96，敏感性70） 胸前导联弥漫性ST段压低，且V4V6导联压低最显著者：LAD次全闭塞，特别是伴T波直立者 弥漫性ST段压低：左主干或三支病变 V4V6 ST段压低伴T波倒置：LCX闭塞导致正后壁心肌梗死的亚急性期或心肌耗氧量增加,3. aVR导联ST段改变的临床意义,aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部 镜像改变：左室侧壁导联（、aVL、V5和V6）心肌缺血或梗死时，aVR
12、导联出现镜像ST段改变 室间隔基底部缺血或坏死：左主干、前降支近段病变和三支病变 非心肌缺血改变：肺栓塞、心律失常（房室交界区心动过速和室速）,五、急性心肌梗死心电图与冠状动脉病变关系,（病例回顾）,1、前降支近端闭塞与心电图改变,病例1,入院即刻,再次发作胸痛,介入治疗前 介入治疗后,病例2,2、前降支中段闭塞与心电图改变,病例1,3、前降支远端闭塞与心电图改变,急诊心电图,介入治疗后心电图,4、对角支闭塞与心电图改变,5、回旋支近端闭塞与心电图改变,急诊心电图,急诊介入后心电图,6、右冠状动脉近端闭塞与心电图改变,急诊心电图,恢复期心电图,7、右冠状动脉远端闭塞与心电图改变,急诊心电图,急诊介入3天后心电图,总 结,谢谢大家,
