《盛佑祥临床康复医学周围神经损伤课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《盛佑祥临床康复医学周围神经损伤课件（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、周围神经损伤的康复,盛佑祥 主任医师,教学要求,点击添加文本,点击添加文本,目录,点击添加标题,点击添加标题,点击添加标题,目录,点击添加标题,点击添加标题,点击添加标题,概述-周围神经解剖回顾,点击添加文本,点击添加文本,神经细胞（神经元） 由胞体部分和突起部分构成，轴突是其中的一个最重要的胞突，其末端反复分支后或与其他神经元接触，或远至其他器官参与构成效应器。 雪旺细胞 包绕轴突形成神经纤维，在保护轴突及轴突再生方面起重要作用 。 上万条纤维集中在一起形成神经束，一个或数个神经束由结缔组织联系在一起，就组成了周围神经。,概述-周围神经损伤定义,点击添加文本,点击添加文本,是指周围神经干或其
2、分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。 常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。,概述-周围神经损伤病因,点击添加文本,点击添加文本,概述-周围神经损伤病理,点击添加文本,点击添加文本,概述-周围神经损伤病理,点击添加文本,点击添加文本,神经变性 -局部脱髓鞘反应；轴突变性。,损伤部位的改变：一般形成一个炎性反应区域。严重者出现纤维增生、疤痕形成。 远端神经的变性：a）伤后630h，轴突肿胀，髓鞘板层破裂并变为不规则。b）伤后23d，线粒体嵴出现空泡，神经微丝及微管肿胀、断裂， 髓鞘裂解成微粒。c）伤后1w左右，轴突内细胞器消
3、失。,有髓纤维的这种变性称为华勒变性。无髓纤维的变性进展较慢。华勒变性是指神经纤维被切断后轴索与神经元胞体断离，其远端和部分近端的轴索及所属髓鞘发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程。,概述-周围神经损伤病理,点击添加文本,点击添加文本,神经变性,3. 近端神经的变性：近端神经纤维的逆行性改变类似于远端，但较为局限，一般不超过一个朗飞氏结。 4. 神经胞体：也出现相应的反应性变性，分为反应期和恢复期，一部分神经细胞在反应期后发生退变、崩解死亡。,概述-周围神经损伤病理,点击添加文本,点击添加文本,组织改变-肌肉萎缩,神经中断后：其支配的肌肉即失去收缩功能，肌张力消失。肌肉内的糖原合成减慢、蛋白质
4、分解加速，肌肉逐渐萎缩。 伤后第二周：肌肉出现纤维性颤动，纤颤的后果是加速了肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎缩。肌肉的质量在数周后减少了一半，ATP分解明显减少。 晚期：纤颤消失，肌肉周围纤维组织沉积。 运动终板在伤后15个月内若得不到神经的再支配，将会变性消失，为不可逆性变化。 一般说来，肌肉失神经支配1年，功能恢复效果就很差，失神经 支配2年就更难恢复。,概述-周围神经损伤病理,点击添加文本,点击添加文本,神经再生-远端轴突,远端轴突和髓鞘裂解成颗粒状后，被雪旺细胞和吞噬细胞清除。然后，雪旺细胞开始分裂，在原来的神经内膜管内形成很多纵行排列的细胞柱。 此后增生良好的雪旺细胞柱维持静止状态一个时
5、期，等待轴突长入。若长时间无轴突长入，细胞柱就开始萎缩塌陷。,概述-周围神经损伤病理,点击添加文本,点击添加文本,神经再生-近端轴突,近端轴突在神经中断数小时后开始芽状增生。 若神经内膜管完整，可为再生轴突通过损伤处提供通道，引导轴突长入终末器。 若神经已断裂，则伤后10天左右，近侧断端长出许多轴芽，向各个方向寻找远端。远端神经对轴突有趋化作用，使其易于长入远端的神经内膜管中。 若神经两断端间隙为疤痕组织所充填，则再生轴突无法通过，就迂曲回旋，形成团状神经瘤，而远端雪旺细胞聚集增生形成神经胶质瘤。,概述-周围神经损伤病理,点击添加文本,点击添加文本,轴突再生的速度受多种因素影响。 进入损伤区生
6、长速度约为0.25mm/d，通过神经吻合口约需1014天。 进入远端后，生长速度大大加快，大多数可达2mm/d左右，少数可达4mm/d。但若远端神经内膜管受压，则生长变得很慢。,当再生轴索成功到达末端，则与终末器官形成突触连结。此时，轴索不再延长，而是增粗、髓鞘增厚，功能不断趋于完善。一般说来再生轴索的结构和功能很难完全恢复到正常程度。 从神经纤维长入终末器官到效应器出现生理功能，这一过程约需2周。,概述-周围神经损伤分类,点击添加文本,点击添加文本,Sunderland分类法(1968) I：髓鞘损伤 II：轴突断裂 III：神经纤维断裂，但神经束膜保持完整 IV：神经束膜损伤，未发生神经干
7、离断 V：神经干完全断裂,Seddon分类(1943)(1)神经失用(2)轴突断裂(3)神经断裂,概述-周围神经损伤分类,点击添加文本,点击添加文本,Seddon分类,概述-周围神经损伤分类,点击添加文本,点击添加文本,Sunderland分类,Sunderland分类法中的第三、四、五度损伤与Seddon分类法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。,目录,点击添加标题,点击添加标题,点击添加标题,诊治-周围神经损伤临床表现,点击添加文本,点击添加文本,诊治-周围神经损伤临床表现,点击添加文本,点击添加文本,运动功能障碍,诊治-周围神经损伤临床表现,点击添加文本,点击添加文本,感觉功能
8、障碍,主观感觉障碍,客观感觉障碍,感觉异常,麻木、冷热感、潮湿感、震动感,自发疼痛,最突出的症状之一，疼痛性质不定，同时伴有一些情感症状,幻 痛,有肢体缺损或截肢者会有幻肢痛,感觉丧失,感觉减退,感觉过敏,感觉倒错,深浅感觉、复合觉、实体觉丧失,以痛觉过敏最多见，其次是温度觉过敏。,诊治-周围神经损伤临床表现,点击添加文本,点击添加文本,植物神经功能障碍,刺激性的症状,营养不良症状,出现皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等。,皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，皮下组织轻度肿胀，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落，甚至发生营养性溃疡。,诊治-周围神经损伤临床诊断,点击添加文本,点击添加文本
9、,诊治-周围神经损伤临床诊断,点击添加文本,点击添加文本,1.叩击试验（Tinel征）：即按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤的部位。或从神经修复处向远端沿神经干扣击，Tinel征阳性则是神经恢复的表现。 2.汗腺功能的检查：无汗表示神经损伤，从无汗到有汗表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。 3.神经电生理检查见电生理评定。,1.碘淀粉实验在检查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后铺上淀粉，若有汗液则变成蓝色。 2.茚三酮试验将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指纹，则有汗液。,辅助检查,诊治-周围神经损伤临床治疗,点击添加文本,点击添加文本,目录
10、,点击添加标题,点击添加标题,点击添加标题,评定-周围神经损伤康复评定,点击添加文本,点击添加文本,主要功能障碍（一）运动障碍（二）感觉障碍（三）反射障碍（四）自主神经功能障碍,评定-周围神经损伤康复评定,点击添加文本,点击添加文本,运动功能评定,感觉功能评定,电生理的评定,ADL能力评定,康复评定,评定-周围神经损伤康复评定,点击添加文本,点击添加文本,运动功能评定,望诊 肢体周径测试 肌力评定 关节活动度评定 反射评定 运动功能恢复等级评定 （BMRC）,运动功能恢复等级评定（BMRC) M0：肌肉无收缩 M1：近端肌肉可见收缩 M2：近、远端肌肉均可见收缩 M3：所有重要肌肉能抗阻力收缩
11、 M4：能进行所有运动，包括独立的或协同的运动 M5：完全正常,评定-周围神经损伤康复评定,点击添加文本,点击添加文本,感觉功能评定,浅感觉：触觉、痛觉、温度觉； 深感觉：运动觉、位置觉； 复合觉：两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、 叩击试验（Tinel征）等。 感觉功能恢复等级评定 （BMRC）,感觉功能恢复等级评定（BMRC)0级：感觉无恢复1级：支配区内皮肤深感觉恢复2级：支配区内皮肤痛觉和触觉部分恢复3级：支配区内皮肤痛觉和触觉恢复，感觉过敏消失4级：感觉达到3级水平外，两点辨别觉部分恢复5级：完全恢复,评定-周围神经损伤康复评定,点击添加文本,点击添加文本,电生理评定,
12、通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离 评估标准 1.轻度失神经支配 2.中度失神经支配 3.重度失神经支配 4.完全失神经支配,通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配，并能对神经损伤程度、恢复程度、损伤口的部位、病因进行判断，对康复治疗有指导意义。,评定-周围神经损伤康复评定,点击添加文本,点击添加文本,ADL能力评定,Barthel指数、Katz指数、 PULSES评定、修订的Kenny自理评定,功能活动问卷（FAQ）、 快速残疾评定量表（RDRS）。,目录,点击添加标题,点击添加标题,点击添加标题,治疗-周围神经损伤康复
13、治疗,点击添加文本,点击添加文本,使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。,康复目标,及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。,促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。,治疗-周围神经损伤康复治疗,点击添加文本,点击添加文本,康复原则,肢体摆放 促进神经再生 防止关节僵硬和变性 控制水肿 防止肌肉萎缩 增强肌力、改善运动,耐力、灵巧性、协调性 感觉障碍的处理 矫形器的使用 神经松动术 生活重整 职业前康复,治疗-周围神经损伤早期康复,点击添加文本,点击添加文本,早期的康复： 伤后或术后3 4周,治疗
14、-周围神经损伤早期康复,点击添加文本,点击添加文本,病因治疗,尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤。神经压迫（神经嵌压症）者，可用手术减压。营养代谢障碍者，应补充营养，纠正代谢障碍。,治疗-周围神经损伤早期康复,点击添加文本,点击添加文本,运动疗法,治疗-周围神经损伤早期康复,点击添加文本,点击添加文本,运动疗法,保持功能位为了预防关节挛缩，保留受累处最实用的功能，一般将损伤部位及神经所支配的关节保持在功能位。,治疗-周围神经损伤早期康复,点击添加文本,点击添加文本,运动疗法,被动运动,在周围神经麻痹后即应进行被动运动。但只要病人能进行自我运动就应让病人进行自我被动运动；肌力达到23级时，就应进
15、行助力运动。被动运动时应注意： 在无痛范围内进行。 在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉。 运动速度要慢。 周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。,治疗-周围神经损伤早期康复,点击添加文本,点击添加文本,运动疗法,主动运动,如神经病损程度较轻，肌力在2-3级以上，在早期也可进行主动运动。 注意运动量不能过大，尤其是在神经创伤、神经和肌腱缝合术后。,治疗-周围神经损伤早期康复,点击添加文本,点击添加文本,物理因子,温热疗法激光疗法水疗疗法,短波、微波、热敷、蜡疗、红外线,氦-氖激光（10-20mW）或半导体激光（200-300mW）,温水浸浴、旋涡浴,治疗-周围神经损伤早期康复,
16、点击添加文本,点击添加文本,矫形器,周围神经病损特别是损伤后，由于神经修复所需的时间很长，很容易发生关节挛缩。因此早期就应将关节固定于功能位。矫形器常用来固定关节。 早期，使用目的主要是防止挛缩等畸形发生。 恢复期，使用目的有矫正畸形和助动功能。,治疗-周围神经损伤恢复期康复,点击添加文本,点击添加文本,此期康复的重点在于,治疗-周围神经损伤恢复期康复,点击添加文本,点击添加文本,1、促进神经再生,电流电场法脉冲电磁场法,用低频脉冲电流、高频电、中频电、直流电、低强度超声波治疗。 将阴极置于损伤远端，阳极放在近端。电流强度要小，刺激时间要长。,可选用脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗。 电容式电极对置于神经病损部位，脉冲频率82或110Hz，输出强度58档，平均输出功率20W左右。 每次治疗20min，每日1次。,
