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1、小儿外科围手术期处理,上海交通大学医学院附属新华医院 金惠明,手术是外科治疗中一个重要环节，要取得手术成功和良好的效果。外科医生必须具有熟练、精湛的外科操作技术外，更要熟知围手术期的处理。,围手术期的处理,正确选择手术时机和适应症 术前准备 术后处理 并发症的防治,手术时机的选择,手术时机选择不当，延误治疗时间，不仅影响患儿的预后，甚至可造成死亡 依小儿外科疾病性质及对患儿危害程度分为： 急诊手术 限期手术 择期手术 探查手术,急诊手术：指直接威胁患儿生命的疾病或损伤，均应列为急诊手术范围 急腹症：消化道穿孔和大出血，绞窄性肠梗阻，急性阑尾炎等 严重外伤：肝脾破裂伴出血性休克，颅脑损伤颅内出血
2、，开放性骨折伴失血 先天性消化道畸形：肠闭锁、肛门闭锁 急诊手术应在几小时内进行，休克或生命体症不稳定者，需要在抗休克或生命复苏的同时手术,限期手术：也称亚急诊手术，指某些疾病虽不立刻危及生命，但延迟手术对机体造成难以逆转的危害，影响生存质量 如：先天性幽门肥厚性狭窄胆道闭锁恶性实体瘤,择期手术：以患儿安全为前提，治疗效果理想为原则，在小儿外科要考虑以下情况 疾病有无自愈的可能：如脐疝、睾丸下降不全 疾病发展速度：血管瘤 疾病有无恶变可能：骶尾部畸胎瘤 疾病对病儿心理影响：尿道下裂,探查手术：诊断尚不明确，保守治疗或观察中有恶化，为明确病因和更好的预后需手术探查,特殊情况下手术： 血友病 长期
3、使用激素的病例 化疗病人合并外科疾病,有关医政方面,决定手术，必须由经治医师（主刀或助手）与家属谈话，告知（签署手术同意书） 告知疾病诊断或可能的诊断，手术的必要性，手术方式，风险，并发症，预后 有几种治疗方式均要告知，由家属选择 家长签名，医生签名,术前准备（一般病例）,任何手术前都必须全面的体检 一般化验（血、尿、凝血常规、胸片） 较大手术（肝、肾、心电图、三对半、配血、电解质检查，必要时B超、CT或MRI检查）,全面的体检及实验室检查,目的防止麻醉过程中发生呕吐及窒息 婴儿术前禁食4小时 儿童6小时,禁 食,小儿体温调节中枢不稳定，有高热者对手术及麻醉耐受力差，易引起惊厥、昏迷、休克。故
4、对非急症手术有发热，暂停手术，需紧急手术的，也应先降温（物理、药物） 新生儿术时保暖十分重要，室温最好在25-27摄氏度,控制体温,手术较大、复杂或估计术时出血较多，尤其是新生儿（失血20-30ml，相当于成人500ml）术前配血备用 术前营养不良 血红蛋白9g 均应术前输血纠正 急性失血者（呕血、便血、内出血）,配血、输血,不能进食，频繁呕吐导致体液及电解质失衡。凡有脱水，酸中毒者需纠正后方可手术 补液原则按临床表现及血液生化检测值决定,补 液,胃肠道，腹膜后，肝脾脏器大手术术前应放置胃肠减压（鼻胃管），目的防止胃肠道手术后麻痹性肠梗阻引起腹胀 灌肠：凡结肠、直肠、肛门手术或纤维肠镜及某些腹
5、部大手术均需灌肠,胃肠道准备,口服抗生素：目的降低结、直肠手术后感染率，理想的术前肠道用药要求： 要使肠道内菌族受抑制的最高峰在手术时 选择能抑制肠道需氧菌和厌氧菌的药物 肠道吸收量少，毒性低：口服氨基糖贰类抗生素和红霉素或灭滴灵，一般在术前2-3天开始,维生素C为胶原纤维制造必需的物质是伤口愈合重要的因素之一 维生素B1缺乏可促成心力衰竭，延长肠麻痹时间 维生素K使肝脏制造凝血酶原的必需物质。新生儿术前常规给予，胆道梗阻时阻碍了脂溶性维生素的吸收，常规给予,维生素应用,应用指征 新生儿、早产儿、低体重儿 心、胸、骨科整形手术 腹腔手术有污染可能 肠道手术 营养不良或长期使用激素者 严重污染的
6、各种创伤 应用时间 （术前半小时到1小时，术后继续预防性应用2-3天）,预防性抗生素应用,皮肤准备 心理准备,其 他,急重症手术的术前准备,纠正脱水及电解质紊乱（根据临床检查及化验作出正确评估纠正后再进行手术） 休克处理原则 根据患儿表现及检测结果判定休克出现，争取有效综合措施抢救 需要外科手术解除病因的，则边抢救边手术 高热的处理：必需手术者，体温在38.5摄氏度以上，术前必须降温。感染致高热者，给予足量有效抗生素静滴，物理降温，退热药物使用,术前准备（特殊病例）,临床上常见出血性疾病： 血小板性出血 毛细血管性出血 凝血与抗凝血,出血性疾病,血小板性出血：表现为皮肤、粘膜出血（齿龈渗血、鼻
7、出血常见）周身皮肤瘀点、瘀斑。血小板低于2万，就有出血倾向。处理：最好输血小板或新鲜血 毛细血管性出血：是毛细血管渗透性增强和脆性增加所致。临床表现为紫癜，面部、四肢血管神经水肿、腹痛、关节痛、治疗使用激素,凝血与抗凝血出血：系先天性遗传性凝血活酶生成障碍引起，如血友病（甲）多见皮肤、粘膜、关节、内脏（消化道、泌尿道、中枢）等部位均可发生出血. 处理： 请儿内血液科协助治疗 补充抗血友病球蛋白（VIII因子） 要注意VIII因子半衰期（8-12h）,长期应用激素病例,长期应用肾上腺皮质激素者，其肾上腺皮质萎缩，对手术、创伤的应激能力减弱。 手术前后激素补充方法： 手术前24、12h各肌注醋酸可
8、的松100mg 手术时氢化可的松100mg静脉滴注 手术日：醋酸可的松50mg，q6h 肌注 手术后2、3、4日 50mg q12h 肌注 以后逐渐过渡到口服,术后处理,术后常规处理,麻醉后护理（麻醉苏醒室监护） 体位 各种导管的管理 术后镇痛,抗生素应用清洁伤口不使用抗生素化脓性感染：先用足量广谱抗生素，以后再根据药敏结果选择 进食非胃肠道手术，术后4-6小时进食胃肠道较大手术，应在肠功能恢复胃管拔除后，试饮水、逐渐流质、半流质,创口处理,敷料被污染，及时更换，也可暴露，定时消毒 拆线（小儿伤口愈合较成人晚，营养不良的更晚，同时要兼顾切口的张力，大小和部位） 一般伤口7天拆线，切口长，有腹胀
9、，营养不良的8-9天拆线或间隔拆线 减张缝线12-14天拆除,并发症的防治,创口出血及继发性休克,凝血机制不完善 查找原因止血不慎,高热、惊厥,原因：环境因素，麻醉和手术反应，毒素吸收，脱水，电解质紊乱，脑水肿，低钙，低血糖 处理：采用药物和物理降温，纠正水电解质失衡。止惊：鲁米那 5-7mg（kg.次）肌注安定 0.25-0.5mg（kg.次）静脉低钙：10葡萄糖酸钙 5ml/kg脑水肿：速尿和甘露醇电解质紊乱：按检测结果纠正,腹 胀,原因：胃肠道手术后功能受抑制，蠕动恢复减缓，肠管内积气 腹胀使横膈抬高，影响肺交换功能，易引起肺部并发症 腹胀严重时，吻合口破裂或手术切口裂开,防治 保持小儿
10、安静，减少吞咽空气 胃肠减压 纠正水、电解质紊乱，低钾者补钾 肛管排气 药物（新期的明0.03mg/次，有吻合口，机械性梗阻禁用） 摄腹部直立位片，有机械性梗阻者应剖腹探查,肺部并发症,吸入性肺炎新生儿婴幼儿术后分泌物或呕吐可吸入呼吸道，重者发生窒息，较轻的部分支气管阻塞。防治措施，定期清除口腔，咽部分分泌物及胃内容物，防止呕吐 肺部感染婴幼儿受寒冷或手术打击易发生支气管肺炎或间质性肺炎。防治措施，加强护理，拍背，超声雾化吸入，消炎止咳化痰药物应用,肺不张术后腹胀，呼吸道分泌物排出不畅，阻塞支气管所致。治疗主要是拍背、吸痰、刺激咳嗽将阻碍支气管的粘痰排出 肺水肿因输血、输液过快过量所致。治疗主
11、要控制液体输入量，利尿，强心药物应用,切口感染,小儿切口感染率高于成人，尤其是腹部切口1. 疾病本身 因素 2. 病房、手术室消毒隔离3. 术中是否遵循外科无菌原则4. 手术前后处理是否恰当,切口感染的防治,切口分I、II、III类，III种类切口的概念,切口裂开,年龄越小，裂开几率越高。尤其是腹部切口。1.切口张力过大或合并污染 主要原因 2.消耗过大（术前存在贫血，低蛋白，营养不良）3.术后严重腹胀4.切口感染 裂开范围较小，可用蝶形膏布固定。全部裂开，内脏脱出，用湿的消毒敷料包裹后送手术作全层贯穿减张缝合,重症监护,严重创伤，大出血，休克，心、胸、脑、腹部 大手术者，尤其是新生儿、婴儿 循环监护 心电监护 血压监测（无创、有创） 血氧饱和度监测 呼吸监护 呼吸机的使用管理 血气分析 呼吸功能监护 肾功能监护,谢 谢！,
