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1、糖尿病患者 口服降糖药治疗,北京同仁医院 内分泌科 北京市糖尿病防治办公室,傅汉菁,2008. 6. 5,糖尿病降糖治疗的五项原则,糖尿病人教育 饮食控制 体育运动 降糖药物 血糖监测,口服降糖药,胰岛素,磺酰脲类 格列奈类 双胍类 -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂,口服降糖药种类,1.促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平 2.双胍类药物: 主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用,口服降糖药种类,3.-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖 4
2、.格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用,磺酰脲类降糖药物,氯磺丙脲 甲苯磺丁脲（D860） 格列本脲（优降糖） 格列吡嗪（美吡哒、 瑞易宁） 格列齐特（达美康） 格列喹酮（糖适平） 格列美脲 （亚莫利）,第一代,第二代,第三代,磺脲类药物,降糖作用最快而强、应用广泛血糖处于高水平时首先考虑选用一定剂量范围内,降糖作用呈剂量依赖性.各种磺脲类药物作用强度不同,但调整剂量后,每片磺脲类药物降糖效果基本相同.如:优降糖2.5mg美吡达.mg糖适平30.0mg=达美康80.0mg,长效类优降糖（格列本脲）,-应用最广泛（农村）的口服降糖药 -疗效突出，价格便宜 -半衰期
3、长（12hrs），作用持续24hrs，每日1-2次 -最易导致难以纠正的低血糖昏迷,最不安全的降糖药 -每日最大剂量6片（2.5mg/片），用至4片时血糖仍不能得到控制时应考虑胰岛素治疗,中效类达美康（格列齐特）,-半衰期长（6-12hrs），作用持续12-24hrs，每日1-2次 -每日最大剂量为4片（80 mg/片） -促胰岛素分泌曲线与优降糖不同，较少发生低血糖 -对视网膜病变的影响？,达美康缓释片30mg/片,=达美康80mg/片,短效类美吡达（格列吡嗪） 糖适平（格列喹酮）,-半衰期短（6hrs），作用持续12-24hrs，每日3次服用 -较少发生低血糖, 老年人较为安全 -每日最大
4、剂量为6片（美吡达5 mg/片，糖适平30mg/片） -有肾脏病变（轻中度肾功能不全）时糖适平最合适,（糖适平，喹磺环己脲， gliquidone，glurenorm）半衰期1 2小时，持续810小时，作用时间短，不易低血糖。每片30毫克，每日剂量15 320毫克。每日三餐前半小时服药。 优点： 1.肾排率低（ 5% ），适于早、中期糖尿病肾病。 2.降糖作用温和，不易出现低血糖。,格列喹酮,每日一次服药（5-10 mg， 5mg/片）,格列吡嗪控释片(瑞易宁),格列美脲：新一代的磺脲类降糖药,独特的节省胰岛素作用，在更低胰岛素水平之下即能发挥同样的降糖作用。 一般不增加胰岛素水平,低血糖事件
5、发生率低 每天一次，有效控制24小时血糖。 服用方便，不受餐时影响。 增加体重很少 对心血管系统影响很小 剂量：1mg- 2mg- 3mg- 4mg- 6mg, QD,亚莫利同时促进 第一相和第二相的胰岛素分泌,基 线 第一相 第二相 剩余作用 200 min 19 min 820 min 2140 min,70 M 格列美脲输注,0,100,200,300,400,500,血糖从5 到 8.33 mmol/L (90 到 150 mg/dL) 中度上升,稳定的 5 mmol/L (90 mg/dL) 葡萄糖,免疫反应胰岛素(U/mL),20,0,20,40,Gregorio F,et al.
6、 Acta Diabetol. 1996;33(1):25-9,所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快,磺脲类药物,促胰岛素分泌剂：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。发挥药效需有一定残存的胰岛功能（30%以上）。 副作用:低血糖、增加体重、加重B细胞负担、继发失效,磺脲类药物,-所有磺脲类药物均为服药后半小时起效，应餐前半小时服用 -所有磺脲类药物均可导致低血糖，以优降糖最突出 -除非较高血糖，肥胖者不首选 -理论上对磺胺过敏者慎用,磺酰脲类继发失效,注意是否存在以下情况：饮食控制与运动不足未按医嘱要求服药（剂量不足）存在某种应激状态使用可升高
7、血糖的药物 确认继发失效，应使用胰岛素治疗（补充或替代）,磺酰脲类导致低血糖,诱因：进餐延迟体力活动量过大，尤其二者兼有药物剂量过大，尤其使用长效制剂（如优降糖）饮酒肾功能不全（老年） 阻滞剂掩盖低血糖症状 老年患者易误诊为脑血管疾病 优降糖所致低血糖昏迷需观察48小时 合并使用-糖苷酶抑制剂者口服或注射葡萄糖,磺酰脲类 格列奈类 双胍类 -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂（格列奈类） 瑞格列奈（ 诺和龙) 那格列奈 (唐力),作用快而短，主要用于控制餐后血糖。 模拟胰岛素生理性分泌（促进胰岛素第一时相分泌）。 低血糖少见。
8、作用机制类似磺脲类降糖药物，但作用的受体位点不同。,诺和龙：有效降低餐后高血糖,诺和龙快进快出，模拟生理性胰岛素分泌。 起效时间： 030 分钟 达峰时间： 1小时 半衰期： 1小时,单次口服诺和龙 2mg后的血药浓度曲线,诺和龙在2型糖尿病特殊人群中应用,在老年患者中的应用,8%从肾脏排泄，低血糖程度轻发生率低 强调从小剂量开始，加强血糖监测,在肾功能受损患者中的应用,8%从肾脏排泄，92从胆道排泄 在肾功能轻中度受损可以不调整剂量,在不规律进餐患者中的应用,每日进餐2次、3次、4次，诺和龙都有较好疗效 餐前15min 至餐前即刻服药（提高依从性）,基线 = 1 周,胰岛素 AUC从基线的变
9、化 (012 小时) p0.05 格列本脲及那格列奈与安慰剂比较 p120umol/L，1.3mg/dl)4.视网膜病变?5.老年(70-75岁以上) 6.使用造影剂前停用二甲双胍,磺酰脲类 格列奈类 双胍类 -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）,口服降糖药分类,中国人糖尿病特点,Isolated fasting DM,Isolated post-challenge diabetes,Combined DM,中国内地,美国,Isolated post-challenge diabetes,Combined DM,单纯餐后高血糖比例高于西方人,J WP.Diabetologia,2007
10、 Feb;50(2):286 Diabetes Care 2000:1108,Isolated fasting DM,中国人饮食结构特点,饮食结构以碳水化合物为主,中国城市居民碳水化合物供能占47%,蛋白质,18%,脂类,35%,碳水化合物,47%,2002年中国居民营养调查,-糖苷酶抑制剂,-延缓(并非阻止)肠道对碳水化合物(如淀粉)的吸收，降低餐后血糖，不影响单糖（葡萄糖）的吸收 -可与SU、BG及胰岛素联合使用。单独使用时不导致低血糖，联合用药时仍可发生低血糖，直接应用葡萄糖处理 -肠道吸收甚微 2% 但肝肾功能不全（SCre180umol/L，2.0mg/dl）时仍应慎用 -主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用 -拜糖平 50mg/片 每日3-6片 第一口饭中服用,
