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1、应激性溃疡若干问题探讨 昆医附一院消化内科 李晓燕,应激性溃疡(SU) 定义,应激性溃疡(SU)的定义,严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等,SU的同义词,急性胃粘膜病变急性糜烂性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指肠溃疡,应激性溃疡机制,应激源 （生物、理化、心理、社会性刺激）大脑,肾上腺髓质,肾上腺素,去甲肾上腺素,垂体,前叶,后叶,支气管扩张 心肌收缩 心率血压 扩瞳、出汗 代谢耗氧 糖原分解,皮肤 肾脏 周围血管 苍白 肾素分泌 血管收缩 发冷 血管紧张素 血压,ACTH,肾上腺皮质,盐皮质激素 钾排泄 钠再吸收,糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖 蛋白质分解 抑制炎症 血
2、小板生成,抗利尿激素,水潴留,下丘脑,SU的发病机制,胃粘膜防御机制削弱粘液/碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流量细胞更新前列腺素、表皮生长因子胃粘膜损伤因素作用增强幽门螺杆菌 胃酸胃蛋白酶胆汁,SU的发病机制 胃粘膜损伤因素作用增强,胃酸分泌增加幽门螺杆菌胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,H+,中和,H+,pH1 or 2,pH7.4,HCO3,胃粘液 粘膜屏障,应激性溃疡发病情况,SU上消化道出血的发生率,基础疾病,胃十二指肠出血发生率(%),手术 颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭,3.2 10.9 10.473.6 18.937
3、.0 14.755.6 43.585.0,应激性溃疡的发病情况,ICU: - 胃粘膜糜烂等病变: 75100%- 有临床意义的出血: 1.5 15% 死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血),内镜特点,病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔,外科临床常见应激因素,脑外伤、烧伤、中风严重创伤、大手术感染、休克多脏器功能不全严重心理应激,神经外科疾病与应激性溃疡(SU),与应激性溃疡相关的神经外科疾病,严重颅脑损伤 颅内肿瘤 脊髓损伤 脑血管病,SU在神经外科疾病中的发病率,高血压脑出血 36.0% 林学壬 1997 高血压脑病 26.9%
4、 王昌华等 脑血管疾病 30.2% 张淑君等 缺血性脑中风 65.0% Machfoed MH et al 1993 严重颅脑损伤 4080Stabile BE et al. 1987,SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关 GCS9分的患者SUB发生率超过17 严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达50,颅脑损伤与SU,颅内肿瘤与 SU,多见于下列情况 脑干肿瘤，尤其是延髓受累者 鞍区肿瘤，手术搔扰下丘脑者 肿瘤累及基底节 术后伴有严重颅内高压者,脊髓损伤与SU,脊髓损伤的SU发生率220不等 颈髓损伤易发 SU多发生于损伤急性期前4周，4 10天为高峰,脑手术患者围手术期胃酸的动态
5、变化(n=10,xs),平均pH 术前 2.10.7* 术中 3.30.4* 术后 0.80.2 *P0.05，*P0.01，和术后pH比较,李兆申等，解放军医学，1999,颅脑手术前后胃内pH的变化,（为手术中，与术前比 P0.05， P4.0,不同抑酸剂的作用机理,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,G,H2,M,PP,H+,K+,壁细胞,奥美拉唑,不同胃内pH出血发生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,例数 上消化道出血发生率(%)pH 4.039例 55 077例 18 0,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血 pH
6、7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,Green FW, et al, 1978,在酸性环境中胃蛋白酶增强 血小板解聚,0,10,20,30,40,50,60,70,80,pH 7.3,pH 4.8,血小板解聚率(%),*,胃蛋白酶,将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想,对照,不同pH下血小板的聚集率,Green FW, et al, 1978,血小板聚集率 (%),0,13,24,77,0,20,40,60,80,100,7.3,6.8,6.1,5.9,
7、pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓pH = 4 时活性明显降低pH 6 时活性完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性 %,1,2,3,4,胃液 pH,抑制胃酸治疗上消化道出血,使胃内pH持续维持在6以上,恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效,pH值与凝血（体外实验）, 血小板凝集 pH 7.4 最佳凝集pH 5.9 不凝集 胃蛋白酶 纤溶活性 pH 1.04.0 激活pH 4.06.0 不激活pH 6.0 不可逆失活,溃疡出血后
8、的止、凝血要求胃腔pH至少4、最好6,奥美拉唑对ICU病人胃内pH的控制,40 mg iv 80 mg iv,24小时内维持时间,24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24,pH 6 (P 4 (P0.05),奥美拉唑对ICU患者胃内pH影响,12小时,24小时,(P 6 (P 4 (P0.05),平均pH值,24小时内维持时间,Laterre PF et al.Crit Care Med 2001;29,奥美拉唑预防呼吸衰竭 并发上消化道出血,例数 疗效(%) 作者 疾病 治疗组 对照组 上 腹 痛 反 酸 因出血死亡治疗 对照 治疗 对照 治疗 对照丁爱秀 肺心、呼衰 38 22 0 40.9 0 59.1 0 18.2 裘雨林 肺心、应激性溃疡 22 20* 60 90.9* * 西咪替丁对照组,奥美拉唑预防脑血管疾病 并发上消化道出血,作者 疾病 例数 出血率(%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组肖绪林等 颅脑损伤 30 30 10 86.6 蒋 健等 高血压脑病术后 19 48* 5 20 63 33 张淑君等 脑血管疾病 133 86 5.3 30.2 王昌华等 高血压脑病 42 26 0 26.9 金夙艳等 脑出血或脑梗塞 50 50 2 30* 西咪替丁对照组,
