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1、事故案例分析 培训材料,电力安全事故案例分析,1,1.人身事故（事件） 2.电网事故(事件） 3.设备事故（事件） 4.交通事故 5.农村人身触电事故,内 容 要 点,事故案例分析 培训材料,1.1某公司人身触电死亡事故 一、事故经过3月7日，某县XX村肖X碎石厂负责人肖XX找到同村的雷XX（龙头村副书记、XX供电所农电工），请其将碎石厂所属的横穿场区内的10kV裸导线更换为绝缘线，由其本人出费用、找民工配合施工。3月8日肖XX付给雷XX10000元。3月10日6：30分，吴XX借10kV八里馈路停电抢修机会，带领2名雇佣技工及肖XX找的民工，在肖X碎石厂更换10kV线路（T接于八里馈路25号
2、杆），并在25#杆新安装分路丝具1组。现场安全措施为在10kV八里馈路25号杆小号侧装设接地线1组。8：20分左右，当吴XX等2人在25号杆上完成分路丝具安装，在接中相丝具上桩头引流线时，吴XX突然触电，脚扣滑脱，在安全带后背绳保护下悬吊空中。现场人员迅速将吴xx移至杆下，就地进行触电急救，随后，安排车辆将吴XX送往县医院抢救， 9:28分经抢救无效死亡。,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,1.1某公司人身触电死亡事故,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,10KV八里馈路,25#,24#,26#,1.1某公司人身触电死亡事故按照事故调查规程规定，从直接原因、间接原因、管理
3、控制不到位、风险管控不到位、暴露出问题、防范措施、人员处理意见等方面进行分析预控。 二、事故原因 直接原因：用户自备电源反送电，导致人身触电死亡。注：不安全行为,物的不安全状态不安全工作条件：用户反送电 间接原因： （一）现场作业安全措施不落实。无票工作，作业现场危险点分析不全面，工作地段未在接地线的保护范围内。注：导致直接原因的原因，是反送电措施不全，没有在负荷侧装设接地线，工作人员没有在封闭的接地线保护范围之内。 （二）违反公司规章制度。吴xx不执行公司安全生产指令，未经审批，自行作业。,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,1.1某公司人身触电死亡事故注：管理控制不到位的因素有：
4、（1）对自行作业管理不到位。（2）对两票管理不到位。（3）对现场安全措施确认不到位。（4）对现场安全监督不到位。风险管控不到位的因素有：（1）没有进行现场勘察，排查分析危险点。（2）反供电风险预控不到位。（3）没有组织学习安全风险控制手册，制定防范措施。（4）没有制定施工方案，详细对危险点防范。本起事故中的危险点有：用户反送电，冒险蛮干。 三、事故性质吴xx、雷xx等人私自收取用户费用，借电力应急抢修之机，承揽用户工程，酿成人身触电死亡事故。,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,1.1某公司人身触电死亡事故 三、事故性质注：生产安全事故是指生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济
5、损失的生产安全事故。讨论是不是生产安全事故？责任事故是指相关人员或单位在电力生产和电网运行过程中存在违背自然规律，违反法律法规、标准规范、操作规程等不安全行为，并因此造成的事故。 非责任事故是指因自然灾害等不可抗力因素造成的事故。 讨论是不是责任事故? 四、事故暴露的问题 （一）公司制度不落实。未执行公司有关用户工程等管理规定，雷xx等人私自与用户洽谈商定工程价款，自行组织施工，谋取利益。,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,1.1某公司人身触电死亡事故 （二）未严格执行停限电审批制度。停电审批管理不严格，10kV线路停电未经主管领导批准，未经调度许可，违反了公司停（限）电管理令（陕
6、地电发200950号）。 （三）现场安全管理措施落实不到位。无票工作，作业现场危险点分析不全面，没有落实保证现场安全的技术措施，工作地段未在接地线的保护范围内。 （四）用户自备电源管理有漏洞。辖区内新增自备电源报批、备案管理责任不落实。 （五）县公司对员工安全教育不够，安全管理不严。 五、对事故责任人员和责任单位处理结果： （一）县分公司对相关责任人员的处理： 1、事故直接责任人吴xx因死亡，免于追究。 2、供电所农电工雷xx擅自承担用户工程施工，谋取利益，应负主要责任。解除劳动合同。,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,1.1某公司人身触电死亡事故 3、供电所副所长吴xx违反不准许
7、供电所承担用户工程的规定，隐瞒用户工程施工，应对本次事故负主要责任。撤销供电所副所长职务并解除劳动合同。 4、供电所所长李xx，对员工干私活管控不力，缺陷管理责任不落实，安全教育学习不到位，承担连带责任，撤销供电所所长职务。 5、县分公司生技部主任xx，违规越级批准抢修作业，应负次要责任，给予行政记大过处分。 （二）其他处理（略） （该事故按照等级由公司组织调查处理） 六、防范措施 （一）切实加强用户工程管理。各单位要建立健全用户工程管理规章制度，明确管理权限，严格履行审批程序，坚决杜绝私自作业行为。,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,1.1某公司人身触电死亡事故 （二）严格执行停
8、电审批制度。各单位要严格执行公司停（限）电管理令（陕地电发200950号），严格履行停电审批手续，未经审批，一律不得实施停电。 （三）加强施工现场安全管理。严格执行安程，按照公司安全风险控制手册，结合现场实际，认真开展危险点分析，切实落实安全防范措施，同时，要加大现场作业安全监督工作，确保安全组织措施和技术措施落实到位。 （四）加强并网电源管理。加大宣传，用户自备电源必须报批备案，安装可靠的双电源闭锁装置，签订双电源协议。要严防线路停电时，用户自备电源、并网电源向线路倒送电。 （五）加强员工安全教育，不断提升员工安全素质。,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,1.2某公司人身触电死亡
9、事故,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,东方开关柜,工业开关柜,1#,1#,10KV东方线,10KV工业线,1.2某公司人身触电死亡事故 二、事故原因经初步调查，该路开关由于保护装置故障转入冷备用，将东方馈路从1号杆T接于临近工业馈路1号杆，由工业开关带两条线路运行，所以该路开关柜线刀闸线路侧带电。 直接原因：当事人孙某对设备运行方式不清楚，视带电设备为无电；当事人挂接地线时未验电。注：不安全行为：挂接地线未验电。物的不安全状态：不清楚设备运行方式，设备带电，误认为无电。不安全工作条件：* 变电站全站无电时，也严格按照技术措施验电，首先应使用高压发生器确认验电器完好。* 停电、验电
10、、挂接地线、装设围栏悬挂标志牌（底线）,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,1.2某公司人身触电死亡事故 二、事故原因 间接原因：（一）无令、无票、且单人操作。（二）操作人员在操作过程中未使用绝缘手套和绝缘靴。（三) 违章指挥、违章作业，随意使用万能钥匙。 注：导致直接原因的原因，是安全措施不全，无票单人操作。注：管理控制不到位的因素有：（1）对设备运行方式管理不到位。（2）对两票管理不到位。（3）对万能钥匙管理不到位。（4）对现场安全监督不到位。风险管控不到位的因素有：,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,1.2某公司人身触电死亡事故 二、事故原因（1）没有进行现场勘察，
11、确认设备运行方式，排查分析危险点。（2）反供电风险预控不到位。（3）没有组织学习安全风险预控手册，制定防范措施。（4）没有制定检修方案，详细对危险点防范。本起事故中的危险点有：误入带电间隔，线路反送电，冒险蛮干，违章指挥。 三、事故性质孙某在检修工作中违章作业，酿成人身触电死亡事故。注：生产安全事故是指生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故。讨论是不是生产安全事故？,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,1.2某公司人身触电死亡事故责任事故是指相关人员或单位在电力生产和电网运行过程中存在违背自然规律，违反法律法规、标准规范、操作规程等不安全行为，并因此造成的事故
12、。 非责任事故是指因自然灾害等不可抗力因素造成的事故。 讨论是不是责任事故? 四、事故暴露的问题 （一）县公司安全培训教育不够，作业人员未按规定操作，不执行安规规定。 （二）县公司检修工作无计划，随意安排，未履行现场勘查制度，未制定检修方案。 （三）严重违反“两票”制度，规章制度贯彻执行不力。违反五防闭锁管理制度，随意使用万能钥匙解锁。 （四）东方线路T接于工业线路后，未给相关部门、班站提供图纸等资料，也未采取任何安全措施，只是口头向供、变电人,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,1.2某公司人身触电死亡事故 员交待过。 （五）县公司调度管理职责不清，管理不到位。 （六）现场安全管理
13、混乱，安全监督不到位，对违章视而不见。 五、对事故责任人员和责任单位处理结果：（该事故按照等级由公司组织调查处理） 六、防范措施 （一）2005年，该起事故发生时，公司还没有出台标准化作业指导书。随着标准化作业指导书、安全监督卡、检修施工方案的应用，进一步规范了作业人员的行为，有效杜绝违章。但近年来，随着青年员工的不断增加，加强员工安全培训应列入重要日程，这一点国家明确规定，并将安全培训列入修改后的安全生产法。所以必须加强员工安全培训，严格执行公司标准化作业有关规定，使员工养成标准化作业习惯。,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,1.2某公司人身触电死亡事故 （二）严格执行公司停限电
14、令，加强工作计划管理，杜绝随意工作。 （三）严格执行安规组织措施、技术措施，认真落实现场勘查制度，编写组织方案或检修施工方案。 （四）严格执行设备管理规定及调度规定，加强万能钥匙管理。 （五）加强安全风险防范，认真组织学习安全风险控制手册，通过现场勘查、检修方案编制，召开班前会，清楚工作中的危险点，做出有效防范措施。 （六）加强作业现场安全管理，坚持使用安全监督卡。,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,1.3某公司人身轻伤事件 一、事件经过4月27日17点左右，某公司某供电所在一配变0.4KV线路改造施工过程中，杆上作业人员刘xx（男、47岁，农民合同工）在拆除第四根旧导线扎线时，所
15、登6米方形水泥杆（直线杆）从根部断裂，刘xx随杆倒地（人在杆上），随即送往镇医院，经检查为大腿一般性轻伤。由于作业时正确佩戴、使用了安全帽、安全带，起到了防护作用，未造成严重后果。 二、事件原因经查，电杆为6米方形杆，92年生产。刘xx在登杆前，由于电杆上部受导线平衡张力作用，未发现异常，拆除最后一根导线扎线后，因电杆根部锈蚀严重（电杆根部8根冷拉丝锈蚀6根），失去导线平衡张力，在人的不平衡力的作用下电杆断裂顺线路方向倒地（断裂距地面平齐）。,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,1.3某公司人身轻伤事件 直接原因：倒杆造成人身轻伤。注：不安全行为： 物的不安全状态：电杆根部锈蚀严重（
16、电杆根部8根冷拉丝锈蚀6根），失去导线平衡张力，在人的不平衡力的作用下电杆断裂顺线路方向倒地（断裂距地面平齐）。不安全工作条件： 间接原因： （一）当事人登杆前没有进行“三确认”，即进行杆根检查。 （二）拆除旧线旧杆，安全措施不全，对存在根基不牢、不坚固的杆基没有采取防倒杆补强措施。注：导致直接原因的原因，是没有检查杆根，在措施不全情况下拆除旧杆。注：管理控制不到位的因素有：（1）对旧线路勘察不到位，拆除施工方案编制不到位。,1.人身事故（事件）,事故案例分析 培训材料,1.3某公司人身轻伤事件（2）对线路隐患排查管理不到位。（3）对现场安全监督不到位。风险管控不到位的因素有：（1）没有进行现场勘察，没有充分考虑旧杆机械强度，排查分析危险点。（2）防倒杆预控不到位。（3）没有组织学习安全风险预控手册，制定防范措施。（4）没有制定施工方案，详细对危险点防范。本起事故中的危险点有：杆塔稳固措施缺失或缺陷，冒险蛮干。 三、事件性质刘某在拆旧施工中杆基断裂，倒杆造成人身轻伤事件。注：生产安全事故是指生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故。讨论是不是生产安全事故？能不能定性为事故？（三级人身事件）,
