不明原因发热李太生

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1、不明原因发热诊治体会不明原因发热诊治体会 中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医院北京协和医院 李太生李太生 20172017年年 不明原因发热不明原因发热(FUO)诊治体会诊治体会 FUO定义：何谓定义：何谓FUO? FUO常见原因常见原因 FUO诊断与鉴别诊断思路诊断与鉴别诊断思路 新检查对新检查对FUO的诊断价值的诊断价值 FUO的治疗原则的治疗原则 人体正常体温范围人体正常体温范围 19世纪，世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对对25000人进行了近人进行了近100万次的万次的腋温腋温测量：测量： 平均体温平均体温37.0 ，波动范围，波动范围36.

2、237.5 早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。 发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变，或一日体温变 动超过动超过1.2 平均值 正常范围 90%可信区间 腋窝温度 36.790.357 36.737.4 口腔温度 37.190.249 36.737.7 直肠内温度 37.470.251 36.937.9 我国我国1030例正常人体温参考值例正常人体温参考值 直肠温度较腋窝温度高直肠温度较腋窝温度高0.61，口腔温度较腋窝温度高，口腔温度较腋窝温度高0.2 ，直肠，直肠 温度较口腔温度高温度较口腔温度高0.5 0.8 中华医

3、学杂志中华医学杂志1972；54（11）：）：700-704 长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热） 定义：定义：体温体温37.538，持续，持续4周以上周以上 非功能非功能 性疾病性疾病 功能性功能性 疾疾 病病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、 梅毒等梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 明的肠

4、炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 性选择性性选择性IgA缺陷病等缺陷病等 感感染染非非感感染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等感染后低热等 经典不明原因发热(FUO)概念 体温多次38.3; 发热时间持续3周; 经1周完整的病史询问、体格检查和常 规实验室检查后病因仍未明。 1961年年Petersdorf等提出的未明热标准等提出的未明热标准年又修改为年又修改为“经经1 1周详细的周详细的 概念的优点主要有概念的优点主要有:剔除了可确诊的某些病毒感染。剔除了可确诊

5、的某些病毒感染。剔除了病因较明剔除了病因较明 确，诊断较容易的短期发热。确，诊断较容易的短期发热。剔除了短期内可自愈的原因不明的发热。剔除了短期内可自愈的原因不明的发热。 剔除了表现为剔除了表现为低热低热的功能性发热。的功能性发热。 FUO 1991年的定义与分类 1991, Durack and Street 发热是机体免疫机制的一部分，只是一发热是机体免疫机制的一部分，只是一 个症状个症状medical sign，不是病因诊断，不是病因诊断 不明原因发热不明原因发热(FUO)诊治体会诊治体会 FUO定义：何谓定义：何谓FUO? FUO常见病因常见病因 FUO诊断与鉴别诊断思路诊断与鉴别诊断

6、思路 新检查对新检查对FUO的诊断价值的诊断价值 FUO的治疗原则的治疗原则 FUO病因可以多达病因可以多达140余种余种 Harrisons Principles of Internal Medicine 三大主要病因： 感染 30-50% 自身免疫性疾病 10-20% ： SLE, RA, 颞动脉炎, 系统性血管炎, 成人Stills 病. 肿瘤性疾病 5-10%：淋巴瘤, 白血病, 肾癌, 消化 道肿瘤, 转移癌 其它 10-20%：药物热、伪热、栓塞、甲亢等 病因不明 10-25% 5年的病死率仅为3.2 不同的年龄段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不同不同的年龄段、基础疾病状

7、态、地域、年代、工业化进程等不同 FUO常见病因常见病因 美国 印度 欧洲 总体 我院FUO的病因：1274例住院病例总结 病因 病例数 n1274 病因 病例数 感染性疾病 599例 （47.0%） 疟疾 1 细菌感染 425 混合感染a 8 结核病 258 结缔组织病 230例 （18.1%） 浆膜炎 28 成人斯蒂尔病/斯蒂尔病 74 播散性结核 19 血管炎b 58 肺结核 18 未分型的结缔组织病 30 淋巴结结核 14 风湿性多肌痛 16 脑膜炎 7 系统性红斑狼疮 15 肝结核 3 多发性肌炎/皮肌炎 7 椎体结核 3 类风湿关节炎 7 无明确部位 166 干燥综合征 6 NTM

8、 感染 7 复发性多软骨炎 5 感染性心内膜炎 97 反应性关节炎 5 布鲁菌病 30 血清阴性脊柱关节病 3 血流感染 9 脂膜炎 2 泌尿系感染 6 抗磷脂综合征 1 伤寒 6 系统性硬化 1 肝脓肿伴/不伴脾脓肿 3 肿瘤性疾病 110例 （8.6%） 骨髓炎 3 淋巴瘤 70 胆系感染 2 白血病 4 脓胸 2 多发性骨髓瘤 2 军团菌病 1 结/直肠癌 4 伪膜性肠炎 1 间皮瘤 4 病毒感染 141 肝癌 3 巨细胞病毒感染 16 左房黏液瘤 2 传染性单核细胞增多症 3 其他肿瘤c 12 病毒性脑膜脑炎 2 原发灶不明 9 急性 HIV 病毒感染 1 其他疾病 93例 （7.3%

9、） 其他 119 药物热 24 真菌性感染 13 坏死性淋巴结炎 21 肺孢子菌肺炎 5 亚急性甲状腺炎 12 肺/播散性曲霉菌病 4 噬血细胞综合征 10 肺毛霉菌病 2 克罗恩病 7 立克次体感染 4 溃疡性结肠炎 4 斑疹伤寒 3 急性间质性肾炎 4 慢性 Q 热感染 1 慢性活动性 EB 病毒感染 3 奴卡菌感染 3 慢性活动性 EB 病毒感染合并 噬血细胞综合征 3 我院FUO的病因：1274例住院病例总结 国内国内100例儿童发热待查的临床分析例儿童发热待查的临床分析 20052005（6 6）张斌张斌 , , 张晓洁张晓洁 5岁（36例） 5岁组（64例） 感染性疾病 29（80

10、.5%） 32（50%） 结缔组织病 2（5.6） 17（26.6） 恶性肿瘤 1（2.8） 4（6.2%） 其它 1 （2.8） 1 （1.6%） 未明 3（8.3%） 10（15.6%） 不明原因发热不明原因发热(FUO)诊治体会诊治体会 FUO定义：何谓定义：何谓FUO? FUO常见原因常见原因 FUO诊断与鉴别诊断思路诊断与鉴别诊断思路 新检查对新检查对FUO的诊断价值的诊断价值 FUO的治疗原则的治疗原则 FUO诊断与鉴别诊断思路诊断与鉴别诊断思路 详细的病史询问和全面的体格检查详细的病史询问和全面的体格检查 全面的有针对性的各种检查全面的有针对性的各种检查 重视病原体和病理检查 鉴

11、别感染性与非感染性发热 菱型和整体思维模式 罕见病例的特殊思维 病史和体格检查病史和体格检查 阳性发现 初步检查 （血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等） 相应检查 治疗、随诊 胸腹盆CT平扫增强 阳性发现 确定下一步方向 感染 重复病原学 病毒血清学 TTE/TEE 肿瘤 BM 内窥镜 骨扫描 LN活检 免疫 自身抗体 动脉造影 活检（肌、颞A、肾） 其它 （） （） （） （） 诊断流程诊断流程 必需检查-PUMCH经验 常规检查：血常规、尿常规+沉渣，便常规+OB；血涂片； 肝肾全 ，血脂； 炎症指标： ESR、hsCRP、铁蛋白、炎症因子（IL-6，TNF-a、IL-10）

12、 感染相关筛查： PCT（仪器法）、G试验、GM实验 T-SPOT.TB，BST，肥达外斐试验，PPD、ASO CMV-IgM、CMV-DNA、EBV-DNA 血培养（需氧、厌氧、结核分枝杆菌培养）*3次（至少不同穿刺 点两套），必要时骨髓培养， 支原体、衣原体抗体、军团菌抗体、弓形虫抗体、寄生虫 痰培养（细菌、真菌涂片+培养、药敏、抗酸染色为必需，其他如 奴卡菌、隐球菌等酌情）、尿、便及相关体液病原学检查 输血八项 免疫评价： T细胞亚群8项 Ig定量、补体 免疫： ANA3项、ENA4+7、ANCA、ACL、RF、CCP、 自身抗体 CK 肿瘤 PSA（男性）、CEA、CA199、CA12

13、5 免疫固定电泳、蛋白电泳 其他 甲功2、3 必需检查-PUMCH经验 影像学检查-PUMCH经验 胸腹盆增强CT（有禁忌者酌情平扫或其他检查） 超声心动 PET/CT? 骨扫描？ MRI（脊柱、关节、中枢）？ 其他超声：盆腔、甲状腺、乳腺、前列腺、血管 CT: 小肠CT重建、CTA？ 有创检查-PUMCH经验 骨髓穿刺+活检，骨髓培养 腰穿，胸穿，腹穿，局部脓肿穿刺 淋巴结或肿物活检（病原学+病理、特殊染色） 支气管镜（BALF、TBLB病原学+病理、特殊染色）， 消化内镜/活检 肾穿 外科手术探查，胸腔镜 FUO诊断与鉴别诊断思路诊断与鉴别诊断思路 详细的病史询问和全面的体格检查 全面的有

14、针对性的各种检查 重视病原体和病理检查重视病原体和病理检查 鉴别感染性与非感染性发热 菱型和整体思维模式 罕见病例的特殊思维 病例举例（1） 乔，女，44岁 间断发热2月， Tmax38，伴胸闷憋气20天 基础疾病：溶血性贫血，长期小量激素治疗 既往结核性腹膜炎史 Hb 7g/dl，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至40 mg qd； Tmax升高至39 UCG：二尖瓣赘生物形成，多次血培养:(-) 诊为“感染性心内膜炎”，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治 疗无效，建议行外科手术，患者拒绝 强力抗感染治疗下，疾病进展， 新出现淋巴细胞为主的脑膜炎 血三系下降 呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS

15、肺部病原学检查（痰，BALF，肺活检组织）均阴性 Case 1： 结核？风湿免疫病？ 风湿免疫病 女性 溶血性贫血史 多系统损害 无菌性心内膜炎？ 肺部病变-激素治疗 后好转，停用后加重？ LA（+） Case 1最后诊断： 诊断明确为播散性分枝杆菌感染诊断明确为播散性分枝杆菌感染 脑膜炎脑膜炎 心内膜炎心内膜炎 ARDS？ 例1给我们的启示 部分FUO病原学培养应包括分枝杆菌 结核感染不能除外者； 有免疫抑制基础疾患者； 普通培养阴性，感染高度怀疑者； 多系统受累病因不明者 病例举例（2） F31 2004年行隆鼻手术（固态硅 胶假体）。 2008-1“双鼻堵、嗅觉丧失、 脓涕倒流、伴头痛2月” CT：双筛窦、左颌上窦、左 蝶窦可见软组织密度影 局麻下经鼻内窥镜下行双鼻 窦手术。术后病理：鼻息肉、 炎性坏死组织。 术后1月后出现左鼻背肿胀、 疼痛、间断发热（T38）。 2008-7摘除隆鼻假体。 血常规正常， EST51mm/h， CRP15mg/l 2008-7再次行手 术，术后病理：（鼻腔、鼻 窦）慢性鼻炎及鼻息肉。 术后发热，T40，行鼻腔坏 死物质病理；炎性渗出物及 念珠菌感染。 2008-9再行手术。 术后病理：术后病理： （鼻腔）（鼻腔）NK/T淋巴