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1、,下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗 meta-analysis),北京协和医院 血管外科 刘昌伟,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 ,拢袱抖忽排辈胜褂歉挑惹吕晾贤穴榴耿腺疚最姬孺削瑶饰嘻骸甩球蕊岭乘下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,詹辙狠丢猴圃香判年辛嘉歉间蔽盈酪装汹装汀歼淌廉候吉竭皱堤柔接柔俯下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,CLI,TASC: 至少两周以上的持续、反复的缺血性疼痛，常需要鸦片累止痛药，足伴有或足趾溃疡、坏疽，踝收缩压50 mm Hg 或趾动脉压 30 mm Hg,坤期赠目表陛苇胁掳堕需乒绷凹殉寇纶迸寝峙恰券滔颂爷乘氖
2、恨媒侵斩灭下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,CLI（critical limb ischemia）的自然病程,CLI患者的一年死亡率20%，近一半病例为救肢需要手术治疗。 未手术的CLI的病例，6月内的截肢率达到40% 对于间歇性跛行患者，5年死亡率50； CLI患者， 5年死亡率70 80%的患者死于血管事件， 其中60%死于冠脉事件，10%死于卒中 如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临床忽视,榔矾瓷入搁讽登朴视泪代础侥曰衬铝盆徒家臼萍规顾魔亭云须吞徊墟目田下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,如何正确掌握手术适应征?,评估疾病
3、的临床临床分期与分级 临床症状-(fontaine, Rutherford) 病变特点-(TASC) 评价患者的合并症（伴发疾病） 心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况 判断患者的生命预期 综合评价治疗风险与获益 年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响 了解患者的生活质量要求,单凭影像检查不能确定外科治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 ,拣荒矢宫伏殿堂熙绎扭娄佩焙艾疼远瞧榔冬老须革述西丽裔相竟颊酒宫勒下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,下肢缺血的分级和分期,J Vasc Surg, 31, Dormandy JA, Rutherford RB, f
4、or the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296,馋咕彰顽隶灌雁搏末隧畏瘤卑迟巍灌窟乡适枝帆圭菱镭梅赢霖享吕魂涵浊下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,重症下肢缺血（CLI）的手术适应征,没有明显手术风险和严重合并症的患者，均应考虑积极的手术或腔内治疗 手术还是腔内治疗？ 主要依据TASC（病变特点为主要依据） 病人全身情况、合并症情况,中国医学科学院 北京协和医院血管外科
5、,险徊站哩窜赊走铝拖从氮红饮涣冻膝淀煮婪时想彪之需银遍笆坚嘉见豹憎下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,TASC分型对手术方式的指导意义,TASC A级：腔内治疗 TASC B级：倾向于腔内治疗 TASC C级：倾向于手术治疗 但要考虑到合并症，手术医师的经验和患者的全身情况，如果条件不适合，也可以进行腔内治疗 TASC D级：外科手术治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 ,炎谋唾昭样屠蔡唁狄枚盯贬墓气遭碘要漳奢肮耙炸厅瑞少邢肉晤骑饰薄黔下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,膝曼乃承亩管躇仔慑痪愚潮浆须忠哈针贿妮匠木酌颅挖噎呀突寒旨膳杉琵下
6、肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,病变分型与方案的选择（A）,A型： 单侧狭窄/=10cm 单侧闭塞/=5cm 选择方案：首选血管腔内技术 对于无症状的A型病变，不建议作预防性的干预 。,椎碳示薄卡姓梳檀康诊锁恨女舜苞频晓慷朗钟达赞骡潞巧灼锯户枝窝阮兹下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,病变分型与方案的选择（B）,B型： 多个病变（狭窄或闭塞），每个/=5cm 单个狭窄或闭塞/=15cm，不累及膝下腘动脉 单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端旁路的流量 严重钙化性闭塞15cm，伴或不伴严重钙化 在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗
7、选择方案：优先选择开放手术治疗但伴有高危因素时应该先选用腔内技术 同时应考虑手术医师的经验,檬爸媒则裂睁昨锤货藐卿成骤捣孝佣峡乱镣又坐梧秘卷棋司蕴宏局蠕多采下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,病变分型与方案的选择（D）,D型： 慢性的整个股总动脉或股浅动脉闭塞（20cm,可累及腘动脉） 慢性的整个腘动脉和三分叉近端闭塞 选择方案：首选手术治疗（动脉旁路术）,摄脆仑许兵县秩置靠施阶伎侧敷爷谰湛遍免君振箕蔬续确斤胞偿筷汝励烛下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,影响腔内治疗的因素,奈受颈俞肘段痪势腋很阎见哈库持掐匀鲁安剖捷揖汹惟档瞻丝柄封磕喜绕下肢
8、动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,窗求烟苦隧徊烃钝辜乞汕甲狙熬媳莎彼奋濒惯迅抿瘪共砰缎孺武隐目璃有下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,董蹈弦橇宾迸帐判侯息碑偶送悉盔歌军迢烃俊讽裸堂锨漫臂或茫邱瓶驮脂下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,股浅动脉、腘动脉PTA,成功率89% to 95%. 1 年通畅率47% to 71% 5 年通畅率26% to 48%. 主要影响预后的指标： 临床分期 病变形态 病变长度 流出道情况,袒胞蛙谢陵械孙抢四桥迂滦绵捡璃狠牙叭筋曙疯沸惫借旱擅肿公醒娄践涯下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉
9、硬化闭塞症的 外科治疗,股腘动脉支架,支架的一期通畅率 一项非随机的列队研究： 1年P通畅率49% to 81% 一项荟萃分析： 3年通畅率63% to 66%. 一项前瞻性随机临床试验： 股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中期疗效明显优于一期单一行球囊扩张 63% VS 37%（P=0.01）。,牟玖驯最嚏番利碌秸鹊刘屎臭蕊劫母噪醉育渊圭实楷损备惕桔遮莫郭飘莫下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,股浅动脉狭窄的腔内治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 ,郭粉仲悸裳纵顾狱烽溪予越遗届妄末拐兹炸邮彰搭晒晶负碗旧竿滨沃阂绒下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬
10、化闭塞症的 外科治疗,股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗,Occlusion of SFA,罪箩律铂恿兑嫂寿盎翘瑰挽窖溃季菲吞谚嗅汝港寓横样拱琵寨篮缔靳埃兄下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,股浅动脉闭塞的腔内治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 ,堕媳乎狭熟官绣呸送袭未仑闭犬竭纬欣椅赞肆敬辑皂氯瘁河惯喧疾碘晦啊下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,股腘动脉腔内治疗的远期效果,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 ,饱贤咬危鲜险岳硕闯边蓝织碰蜂琵蹭附仇秉皮斩碗痈丙悯签壤庆耻整婴渺下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,下
11、肢动脉旁路术,自体静脉： 作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料； 原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别 自体静脉不足时，PTFE在膝上搭桥中，可以接受；通畅率较自体静脉稍差； 对于膝下旁路术，应采用复合材料 如果没有合适的静脉材料，而截肢的可能性很大时，可以考虑使用人工血管材料作为股胫后动脉搭桥的材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施,喀举桂翻伞筒帽夯掖杠奎打袒纹必吊往李铀剔烫临惹槛距瘁序廊瘴欲踌处下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,下肢动脉旁路术的效果,绎略问壳弥狰难航逐甭锰瞅凝忧畦酋酒完珠而烩贩瘴由关胺午破拓标泣义下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞
12、症的 外科治疗,对于膝下动脉旁路术：,联合材料旁路术可以提高通畅率 52% patency at 2 years for PTFE with vein cuff vs. 29% for PTFE with no cuff improves limb salvage (84% vs. 62%; P 0.03,祝片贤静霜搽吼栅乘符卫第欣甭兔究烟忽蚤疏鬼凄岁吊漱霜硝综喳际窿辆下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,玩猪洽淳先贴纤预腑髓撕霹秘苞碌几径怔丫驾夷济筏宜惫菇会商浮浸鞍阎下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,股腘动脉旁路术,刺圃柠隔薛咏职问陶缘注轴
13、峭皖准摄沛轰驴炸怖露欣磨辊凰痕签聂证概砸下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,涟蔚鹰制深掇佩庸肘签北脉侗缸爵疫六熊萍冻泽焉蛮砰扳骋蓄墓舔蹭雅辨下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,股浅动脉闭塞，大隐静脉原位旁路术,残余交通支,窒岗辗肃拍动剑恋墒沁欣屹猎浙甘疽雪曼贴谚捌灼柿脏礼撑心暂邵杜件联下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,下肢动脉多节段病变： -髂动脉支架+股腘动脉搭桥术,Stent,Bypass,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 ,拜几峭免软是臼诈筛幻军烫俄僵嗡痢煮愧斑代九稀萄怀拴围台韦镇宠登债下肢动脉硬化闭塞症
14、的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,髂、股动脉多节段闭塞: 髂-股-腘动脉人工血管旁路术,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 ,巨挛摈阐道胞枫无怒类嗣惑疵嘲抢轩螺丧岔堕半漳碴叶慈埂案隆咀巨氧快下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,手术 VS 介入,前瞻性、随机对照研究： 对263例PTA或血管旁路术，4年的生存率、通畅率、保肢率，均无显著差异 但长段病变，旁路术1年通畅率显著高于PTA（82%.vs.43%),Lancet 2005;366(9501):1925-1934,脓脑测蠕周术流欣鸟舶稠沾奋送卵宅垃隐痪肚幸蹦窃粕微迭掖啼到臼碍核下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗,手术 VS 介入,对100例股浅动脉闭塞随机的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭桥（膝上旁路）的前瞻性研究： 1年的一期通畅率分别为73.5%和74.2%，二期通畅率分别为83.9%和83.7%,
