2013疼痛的药物治疗课件

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1、疼痛的药物治疗,疼痛的药物治疗,药物治疗是疼痛治疗的最基本、最常用的方法。常用药物有： 麻醉性镇痛药 非麻醉性镇痛药 抗抑郁药 抗惊厥药与神经安定药 糖皮质激素类药 局部麻醉药 其他药物,第一节 麻醉性镇痛药,麻醉性镇痛药（narcotics, narcotic analgesics）又称阿片类镇痛药，它是中枢性镇痛药，能解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的情绪反应，剂量增大时可产生镇静和嗜睡。,第一节 麻醉性镇痛药,按麻醉性镇痛药与阿片受体作用的关系可分为：阿片受体激动药、阿片受体激动一拮抗药和阿片受体拮抗药。 共同特点包括：具有镇痛效力； 具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。,中枢性镇痛药

2、 (阿片类镇痛药)经典代表药是吗啡（天然生物碱）半合成的衍生物（二乙酰吗啡：海洛因） 合成的麻醉镇痛药（芬太尼、哌替啶、等） 非阿片类中枢性镇痛药（曲马多）,一、吗啡（morphine）,吗啡是阿片（opium）中的主要生物碱，在阿片中的含量约为10。由罂粟（Papaver Somniferum）中提取。通过激动体内阿片受体而产生强大的镇痛作用而且无“封顶效应”。,吗啡制剂、种类普通片剂、胶囊和针剂控释片高浓度口服液栓剂 给药途径 皮肤、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、肌肉和椎管内（包括蛛网膜下隙和硬膜外隙）给药。,一、吗啡（morphine）,商品名为美施康定或美菲康 ，主要用于癌痛和各种剧烈

3、疼痛治疗。口服1h起效， 作用可持续12h左右，但必须整片完整地吞服 。,一、吗啡（morphine）,【体内过程】,皮下,肝,入血,维持46h,胎盘,1530min,血脑屏障,肌内,4590min,全身,代谢,葡萄糖醛酸,肾,一、吗啡（morphine）,【临床应用】 1、镇痛 2、心源性哮喘 3、止泻 4、麻醉前给药及复合麻醉,一、吗啡（morphine）,【不良反应】 1、一般不良反应 2、依赖性 3、急性中毒,眩晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、便秘、排尿困难、嗜睡、心动过缓、体位性低血压,连用35天可产生耐受性，一周以上可成瘾,昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小或呈针尖样大，血压下降甚至休克。

4、可人工呼吸、吸氧、纳洛酮。,一、吗啡（morphine）,【禁忌证】呼吸衰竭、颅内压增高和颅脑损伤病人、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、严重肝功能障碍病人，哺乳妇、待产妇、婴儿禁用 。,二、羟考酮,又称羟二氢可待因，中效阿片类镇痛止咳药，同时具有抗焦虑和精神放松作用；镇痛作用无封顶效应。 羟考酮的不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄者应慎用。,二、羟考酮,盐酸羟考酮控释片：作为吗啡控释片的替代品，具有作用时间长，药代动力学特征明确，代谢产物无临床活性，副作用少，起效迅速，易于剂量滴定，无封顶效应等特点，其等效止痛作用强度是吗啡的两倍。其代谢物

5、主要经肾脏排泄。用法：初始用药为10mg，每12小时1次，必须整片吞服。应根据病情调整剂量，如果需要剂量调整，1天或2天调整1次，按3050剂量递增。,三、可待因 、美沙酮,1、可待因（甲基吗啡）镇痛作用是吗啡的1 / 12, 作用持续时间与吗啡相似。 用途：用于中度疼痛，久用也可成瘾。镇咳作用较强,是常用的镇咳药。 不良反应：与吗啡相似但弱于吗啡。,三、可待因 、美沙酮,2、美沙酮为阿片受体激动药，镇痛作用与吗啡相似或略强 。 用途：神经病理性疼痛，阿片、吗啡及海洛因成瘾者的脱毒治疗。 不良反应与吗啡相近，主要为轻度头痛、头晕、恶心呕吐和嗜睡，长期应用可出现身体和精神依赖，但较吗啡少。,芬太

6、尼,舒芬太尼,四、芬太尼及其衍生物,瑞芬太尼,均为型阿片受体激动剂 ，单次注射后作用时间短，主要在病人自控镇痛（PCA）方面采用，治疗术后疼痛、创伤性急性痛和无痛分娩。 芬太尼透皮贴剂（商品名为多瑞吉），是强效阿片类经皮贴敷给药制剂，具有使用方便、镇痛效果确切等优点，主要用于癌痛和某些慢性疼痛治疗。该剂能持续释放芬太尼进入血液循环达72小时。贴于干净、干燥、无创伤、毛发少的皮肤处；可能在脂肪组织中引起蓄积，去除TTS芬太尼后止痛作用尚能持续24h，所以每72h时应更换粘贴部位。,四、芬太尼及其衍生物,四、芬太尼及其衍生物,【体内过程】 芬太尼（fentanyl）的脂溶性高，易透过血-脑屏障，易

7、再分布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪组织。单次注射的作用时间短暂。可产生蓄积作用，使其作用持续时间延长。 主要在肝转化形成多种无药理活性的代谢物，随尿液和胆汁排出。不到8以原形从尿中排出。,四、芬太尼及其衍生物,【禁忌证】支气管哮喘、呼吸抑制、对芬太尼特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁用。孕妇、心律失常病人应慎用。禁止与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等）合用。,四、芬太尼及其衍生物,1、舒芬太尼（sulfentanil）脂溶性高，起效快，消除半衰期较芬太尼短，镇痛作用比芬太尼强5-10倍比吗啡强600-700倍而且作用持续时间也更长。不引起组胺释放和儿茶酚胺升高。在肝内进行生物转化，随尿

8、和胆汁排出。以原形从尿中排出者不到l。其代谢物去甲舒芬太尼的药理活性约为舒芬太尼的1/10。,四、芬太尼及其衍生物,2、阿芬太尼（alfentanil）它的亲脂性较芬太尼低，消除半衰期为芬太尼的1/31/2。阿芬太尼的亲脂性低，但pKa为6.8，低于生理性pH，故在体内pH 7.4条件下，85阿芬太尼呈非解离状态（芬太尼仅9)，因而透过血-脑屏障的比例也大，起效更迅速。,四、芬太尼及其衍生物,3、瑞芬太尼（remifentanil）它有酯键，可被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，主要代谢物经肾排出。清除率不依赖于肝肾功能。其静输即时半衰期在4min以内。,四、芬太尼及其衍生物,【药理作用】 镇

9、痛强度:芬太尼吗啡的75125倍舒芬太尼芬太尼的510倍阿芬太尼芬太尼的1/4瑞芬太尼芬太尼,四、芬太尼及其衍生物,【临床应用】芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组成部分。并常用于心血管手术麻醉。舒芬太尼的镇痛作用最强，用于复合全麻心血管状态更稳定。,哌替啶为阿片受体激动剂 ，其作用和作用机制与吗啡相同 ，痛强度为吗啡的1/10 。 主要用于急性剧烈性疼痛，如创伤性疼痛、术后疼痛、分娩疼痛、内脏绞痛等 ；用于平滑肌痉挛引起的绞痛时，应与解痉药合用。 不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。,五、哌替啶(pethidine ),五、哌替啶(pethidine ),【体内过程】,肌注,

10、10min,各组织,肾,肝,乳汁,24h,胎盘,入血,45min,葡萄糖 醛酸,代谢,五、哌替啶(pethidine ),【不良反应】急性中毒表现为呼吸抑制、嗜睡、进而昏迷、血压下降；偶有阿托品样中毒症状：瞳孔散大、心动过速、烦躁、谵妄甚至惊厥，然后转入抑制。对中毒出现的兴奋等症状，纳洛酮可使其加重。禁忌证同吗啡。,六、二氢埃托啡,我国研制的強镇痛药，激动u受体。 适用于各种急性重度疼痛的镇痛，如重度创伤性疼痛和使用吗啡、哌替啶无效的急性剧烈疼痛的镇痛，慢性顽固性疼痛以及晚期癌痛。 镇静和解痉作用，可用于平滑肌痉挛引起的绞痛，反复用药可产生耐药性和依赖性，主要表现为精神依赖性。曾用于各种急慢性

11、疼痛的镇痛，因依赖性强，目前临床上已基本不使用。,第二节 阿片受体的半激动剂,阿片受体的半激动剂是指对阿片受体兼有激动和拮抗作用的药物，此类药物主要激动受体，对受体也有一定的兴激动作用，由于对阿片受体亚型的的作用不同，这类药物与纯粹的阿片受体激动剂有一些区别： 镇痛作用弱 呼吸抑制作用轻 很少产生耐药性 可引起烦躁不安,一、喷他佐新（petozocine）,又名镇痛新，药理学特点： 镇痛强度为吗啡的1/4-1/3； 不产生欣快感，很少产生耐药性； 大剂量时可产生焦虑、烦躁不安； 可使血压增高、心率增快、血管阻力升高，心肌收缩力减弱； 不能拮抗其他阿片受激动剂引起的呼吸抑制作用，反而使其加重。,

12、药理学特点： 镇痛作用与吗啡相似，但不产生欣快感， 由于对受体有较强的激动效应，反可引起烦躁不安； 临床不作镇痛药使用； 可拮抗阿片受体激动剂的药理作用，但对镇痛作用的拮抗不全； 不能拮抗其他阿片受激动剂引起的呼吸抑制作用，反而使其加重。,二、烯丙吗啡（nalorphine）,三、丁丙诺啡(buprenorphine),丁丙诺啡为阿片受体激动剂，为强效、长效镇痛药，主要用于中度至重度疼痛的镇痛治疗，如术后疼痛、晚期癌症疼痛、急性心肌梗死的疼痛等。 也可用于阿片类药物或海洛因成瘾的脱毒治疗。成瘾性比其他阿片类药物小。 不良反应：头晕、嗜睡、恶心、呕吐。 禁忌症：颅脑损伤病人及呼吸抑制病人、老弱病

13、人慎用。,阿片受体阻断剂 （opioid antiagonists）,纳络酮（naloxone）结构与吗啡相似，对阿片受体完全、竞争性阻断，无内 在活性；能对抗阿片类药物的作用，消除中毒症状，如呼吸抑制、瞳孔缩小、胃肠道痉挛、颅内压升高等； 可诱发阿片类药物的戒断症状。,第三节 非甾体抗炎药（ NSAIDs）,1、分类： 酸 类：阿司匹林、布洛芬等大多数。 非酸类：乙酰氨基酚。 COX-1特异性抑制剂 ：阿司匹林（小剂量）。 COX-1非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、 萘普生、双氯酚酸等。 COX-2选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康、 依托度酸等 COX-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布等

14、 其他,2、作用机制： 通过抑制COX，减少PG合成，实现镇痛、解热、抗炎、抗风湿作用。3、共同特征： 具有解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。 长期应用无耐受性和成瘾性。 有“封顶效应”。,第三节 非甾体抗炎药（ NSAIDs）,4、临床应用：NSAIDs具有中等程度的镇痛效应，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛等疼痛、炎症性疼痛、术后疼痛和癌性疼痛均有较好的止痛效果。,第三节 非甾体抗炎药（ NSAIDs）,5、毒副作用： 胃肠反应、肝毒性、肾损伤 、血液系统、心血管毒性、过敏反应、其它。其中最常见为胃肠道反应。美国FDA (2005)发布声明指出:所有的NSAIDs均有潜在的心血管风险，其中

15、列出的21种药包括常用的的芬必得、扶他林等。,第三节 非甾体抗炎药（ NSAIDs）,6、预防：餐（中）后、直立位用药、剂型（肠溶）、用药途径（胃肠外）。 7、处理：减量或停用、预防溃疡复发、抑酸剂治疗溃疡、用COX-2特异性抑制剂等。注意：解热镇痛小剂量。消炎较大剂量。,第三节 非甾体抗炎药（ NSAIDs）,一、阿司匹林,阿司匹林为最古老的非麻醉性口服镇痛药 ，具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。最有效的适应症有两种: 1.由炎症造成的疼痛,如急性风湿性关节炎。对于抗风湿,目前仍是首选药物。 2.癌症转移到骨的疼痛（抑制PGE2)。 其抗血小板聚集作用,可防止血栓形成。 对内脏

16、疼痛治疗效果更好。,用法及剂量：成人每次剂量0.31g，每隔34小时1次，每日总量不超过3. 6g。儿童1020mg/kg，每6小时1次。 不良反应：最常见的是胃肠道反应（表现为上腹部不适、恶心呕吐、消化道溃疡及出血等）抑制血小板聚集以及过敏反应，水杨酸反应和瑞氏综合征。,长期使用的情况下出现几率较大症状为头痛、眩晕、耳鸣、视听力减退，用药量过大时，可出现精神错乱、惊厥甚至昏迷等。,一、阿司匹林,瑞氏综合症（Reye Syndrome），是由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群，又称脑病合并内脏脂肪变性综合征。1963年由Reye首先报道。多发生在6个月15岁的幼儿或儿童，平均年龄6岁，罕见于成年人。,一、阿司匹林,禁忌症：严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症、血友病患者、有出血史的溃疡病人禁用；哮喘、过敏体质、溃疡病、心肝肾功能不全者慎用。,二、其他非甾体抗炎药,