2.异位妊娠_ppt课件

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1、,张某，女，30 岁。于2009年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次(Bp:60/40mmHg)。请妇产科会诊。 病 史平素月经规律3-4/28-30日，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。,病 例:,问题：,本病的发病特点？ 应做哪些检查？ 可能的诊断？ 造成的原因可能是什么？ 应与哪些疾病进行鉴别？ 应如何治疗？,异 位 妊 娠,目的要求：,掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手术指征。 熟悉：异位妊娠的鉴别诊断;

2、各期的辨证论治;西医对异位妊娠的治疗原则与治疗方案。 了解：中、西医病因与发病机制及异位妊娠的治疗新近展。重点：异位妊娠的临床表现及诊断。 难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。,第三节 异位妊娠 【概述】,1.定义：受精卵在子宫体腔以外的部位着床发育称异位妊娠 。习称宫外孕 。实质两者有一定的差别。,异位妊娠与宫外孕的概念关系,异位妊娠,输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠,宫颈、残角、宫角处妊娠,宫外孕,输卵管间质部妊娠,卵巢妊娠,残角子宫妊娠,子宫,残角子宫妊娠,腹腔妊娠,输卵管妊娠约占异位妊娠的 9598，故本节主要阐述输卵管妊娠。,4.中医学认识：,医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外

3、孕”的病名，在古代书籍中有类似症状的描述。与“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“少腹血瘀”、“癥瘕”等病证相关。非手术治疗异位妊娠临床中西医结合重大科研成果,【病因病理】一、西医病因病理,凡是延缓受精卵进入宫腔的原因,（一）病因,1.输卵管炎症：是输卵管妊娠最主要的病因，首要因素。可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。2.输卵管手术史。3.输卵管发育不良或功能异常。4.辅助生殖技术。5.宫内节育器（IUD。6.盆腔子宫内膜异位症。7.孕卵外游。8.其他盆腔内肿瘤压迫或牵引。,慢性输卵管炎,输卵管发育不良或畸形,输卵管子宫内膜异位症,盆腔肿瘤压迫或牵引,孕卵外游,（二）病理(转归与结局) 1输卵管妊娠的特

4、点输卵管妊娠时，由于输卵管管腔狭窄，管壁薄，内膜的蜕膜反应差，胚胎绒面直接侵蚀输卵管基层，当孕卵发育到一定程度，可出现下列结局：,输卵管妊娠,输卵管妊娠 流产,输卵管妊娠 破裂,完全流产,不完全流产,陈旧性宫外孕 腹腔妊娠,孕卵停止发育-胚胎死亡，妊娠物吸收。间质部妊娠-停经时间长，危害较大。,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠812周。 受精卵种植在输卵管粘膜皱壁内，由于输卵管妊娠时管壁形成的蜕膜不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，终于突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管道蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流产，出血一般不多。 若囊胚剥离不完整，妊

5、娠产物部分排出，部分尚附着于管腔，则为输卵管不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。 由于输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血，血液不断流出，积聚在直肠子宫陷窝，形成盆腔血肿，量多时甚至流向腹腔。,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。 受精卵着床于输卵管粘膜皱壁间，当囊胚生长时绒毛血管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层血管丰富，输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。 输卵管间质部妊娠很少，一旦发生后果严重，几

6、乎全为输卵管妊娠破裂。,注意与宫内妊娠流产鉴别,2子宫的变化：,输卵管妊娠具有与子宫内妊娠时相同的内分泌变化，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，致使停经，子宫增大变软，但小于停经月份，子宫内膜呈蜕膜改变。蜕膜的存在与孕卵的存亡有密切关联。,二、中医病因病机中医学认为，本病的发生与孕妇宿有少腹瘀滞，冲任不畅，使孕卵运行受阻；少腹瘀滞 冲任不畅,胞脉不通,新血不生血不归经出血,月经不潮停经,不通则痛腹痛,输卵管妊娠未破损及包块型属癥病已破损型属少腹蓄血证1.气虚血瘀：孕卵运行迟滞或阻滞2.气滞血瘀：冲任不畅，胞脉瘀阻，滞留宫外。3.气血虚脱：脉络破损，血溢妄行，气随血脱。,

7、【临床表现】,输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流或破裂以及出血量多少与久暂等有关。 一、输卵管妊娠流产破裂 ：（1）症状不典型，少数患者在停经后可有早孕反应。（2）或可自觉下腹一侧隐痛或胀痛（3）妇科检查：子宫稍涨大变软，与停经月份不符，可能发现一侧附件处有软性包块，稍有压痛，尿妊娠试验阳性。,二、输卵管妊娠流产破裂 ： （1）病史：停经：80患者有68周的停经史，20左右患者主诉并无停经史，常将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或月经仅推迟数日而不认为是停经。,（2）症状：,腹痛：发生率约为9095。患者突感下腹一侧撕裂样疼痛，可波及下腹或全腹。肛门坠胀和排便感。 阴道出

8、血：不规则的阴道流血，色深褐，量少，呈点滴状。 晕厥与休克：因腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现失血性休克，与阴道流血量不成正比。盆腔包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时问较久者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪及。,（3）体征：一般情况：出血多时，贫血貌，休克腹部检查：压痛，反跳痛，移动性浊音妇科检查：盆腔检查：阴道后穹隆宫颈子宫稍大而软，子宫一侧或其后方可触及肿块,盆腔检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。 输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压

9、痛。 输卵管妊娠流产或破裂者： 阴道后穹窿饱满，有触痛。 宫颈举痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时可引 起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要特征之一，是由于加重对腹膜刺激之故。 子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。 子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，包块机化变硬，边界亦渐清楚。 输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂相似。,【实验室及其他检查】1HCG测定：目前-hCG检测已是早期诊断异位妊娠的重要方法。放射免疫法定量测定hCG。是保守治疗的重要评价指标。2 B超检

10、查： B超显像诊断异位妊娠准确率为 7094。宫内无妊娠囊，宫旁有胚囊，可有胚芽及原始心管搏动。,HCG倍增时间延长：正常妊娠早期，每1.72.0天增长1倍，异位妊娠为38天，平均7天。动态观察，每24天测一次，若数次血-hCG 均低于2000IU/L，而无宫内妊娠存在，应高度怀疑异位妊娠。 若无宫内妊娠，而-hCG高于2000IU/L，说明绒毛生长良好，有穿破异位种植部位引起大出血的可能。,孕囊,孕囊,异位妊娠B超图,正常妊娠B超图,U,BL,GS,左附件异位妊娠B超,无内出血、内出血量少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。,3阴道后穹陷

11、穿刺：适用于疑有腹腔内有出血的患者。,4子宫内膜病理检查：目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，仅适用于阴道出血较多的病例。5腹腔镜检查：适用于原 因不明急腹症鉴别及输卵管 妊娠尚未破裂或流产的早期 患者。,【诊断】一、辨病要点诊断=病史+症状+体征+辅助检查根据患者病史，临床表现，典型病例不难诊断。症状不明显，诊断较困难。如阴道流血淋漓不断，腹部疼痛加剧，盆腔 肿块增大，或出现宫颈举痛及移动性浊音时，即可作出诊断。可辅以实验室检查协助诊断。,特殊病例,二、辨证要点,少腹血瘀故辩证时首先辨其亡血与疼痛的程度，明确其严重性。,输卵管妊娠 宫内妊娠流产 黄体破裂 急性阑尾炎 急性输卵管炎 卵巢囊肿蒂扭转

12、等鉴别。,鉴别诊断：,【治疗】 一、治疗原则非手术治疗可采取中、西医保守治疗。1.一般早期未破裂型，血HCG 2000 uL；2.无明显内出血；输卵管妊娠包块直径3cm；3.患者要求保留生育能力者，可选择保守治疗。,非手术治疗的关键:1.及早诊断；2.杀胚。可参考hCG、B超等动态观察疗效。,中医治疗,始终以活血化瘀为主。谴方用药时应注意:1.攻下药不可过剧，中病即止，以免导致再次出血；2.补气药应根据病情选用，不宜因有失血概用补气以期摄血，因过用或滥用常引起腹痛腹胀加重。3.注意一定要在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药治疗。,手术治疗,破裂型（腹腔内大量出血、出现休克）、无生育要求者则

13、选择手术治疗。生命体征不稳定或有腹腔内出血者；诊断不明确者；血-hCG值高或附件包块大者；期待疗法或药物治疗禁忌证者；随诊不可靠者。,二、西医治疗（一）化学药物治疗适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者. 甲氨蝶吟（MTX） 其作机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。1.全身给药 0.4mg/kgd i.m. qdx5 或50mg/m2 i.m. qdx12.局部用药 B超/腹腔镜指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。米菲司酮（486）孕激素受体拮抗剂。 150mg P.O. qdx5,（二）手术治疗,可分为保守手术和根治手术。 1根治手术 适用于内出血

14、并发休克的急症患者。2.保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。若采用显微外科手术技术可提高以后的妊娠率。,3.腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方法。可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，抽出囊液后将药物直接注入孕囊内，常用的药物为甲氨蝶吟（MTX） 25mg1次注入。也可在腹腔镜下切开输卵管吸出胚囊后注入MTX或切除输卵管。,（三）期待疗法少数输卵管妊娠可发生自然流产、吸收，症状轻而无须手术和药物治疗。适用于：腹痛轻，出血少；随诊可靠；血-hCG值低于1000UL，并持续下降；无输卵管妊娠破裂证据；附件包块3cm或未探及；无腹腔内出血。期

15、待治疗过程中应注意生命体征、腹痛变化，配合B型超声和血-hCG监测。,三、中医治疗（一）辨证论治1.未破损型 指输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。证候 有停经史，可有早孕反应，或有阴道淋漓出血，一侧下腹隐痛，盆腔检查一侧附件可有软性包块，有触痛；尿HCG(+)，B超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊；脉弦滑。治则 活血化瘀，消癥杀胚。方药 宫外孕号方（山西医学院第一附属医院）。丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术随证加减： 1.蜈蚣、全蝎、紫草-杀胚消癥。2.乳香、没药、牛膝-破血通络,杀胚问题,中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香、紫草、商陆有杀胚作用。 天花粉蛋白注射液杀胚，一般5一7

16、天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反应。 息隐(米非司酮)、MTX、5Fu进行杀胚(要严格掌握剂量)。 由于B超扫描、-hCG测定的应用，使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。,2.已破损型,指输卵管妊娠流产或破裂。（l）休克型：输卵管妊娠破裂引起急性大出血，临床有休克体征。证候 有停经史，或早孕反应，出现突发性下腹剧痛，拒按，面色苍白，四肢厥逆；或冷汗淋漓、恶心、呕吐，血压下降或不稳定，烦躁不安；脉微欲绝或细数无力。盆腔检查，后穹隆饱满，有触痛子宫颈抬举痛，子宫正常大小或稍大，宫旁可触及软性包块，触痛明显，后穹隆穿刺抽出不凝褐色血液。治法 回阳救脱，活血祛瘀。方药 生脉散（金匾要略）合宫外孕号方人参 麦冬 五味子 赤芍 丹参 桃仁,