2013中国慢性便秘诊治指南［ppt课件］

《2013中国慢性便秘诊治指南［ppt课件］》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2013中国慢性便秘诊治指南［ppt课件］（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、2013中国慢性便秘诊治指南,崔艳欣 消化内二科 青岛市市立医院,解读,修订背景,近10年来 饮食结构改变 生活节奏加快 社会心理因素影响 生活区域 工作压力 文化程度,慢性便秘患病率上升趋势,4-6%,我国成人慢性便秘患病率4%-6%,22%,60岁以上患者上升到22%,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,慢性便秘常见病因,修订背景,功能性疾病- 功能性便秘- 功能性排便障碍- 便秘型肠易激综合征 动力障碍性疾病- 肠道神经/肌肉病变- 先天性巨结肠 器质性疾病- 肿瘤- 炎症性肠腐- 各种原因引起肠腔狭窄、梗阻 系统性疾病- 内分泌疾病：甲状腺功能减退症、糖尿病等- 结缔组织病、淀粉样变性

2、- 脊髓损伤、帕金森病 药物因素- 阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等,功能性疾病 功能性便秘 功能性排便障碍 便秘型肠易激综合征器质性疾病 肠道疾病：结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛 内分泌/代谢性疾病：严重脱水、糖尿病、甲状腺 功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤、重度金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症 神经系统疾病：自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤 肌肉疾病：淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病

3、、系统性硬化药物- 抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙的抗酸药、钙剂和铁剂、止泻药、非甾体类消炎药,07版,13版,功能性便秘机制尚未完全阐明,慢传输便秘排便障碍型便秘正常传输型便秘,肠神经元和神经递质异常 Cajal间质细胞减少 肠胶质细胞减少 氯离子通道功能障碍,腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌失协调，直肠推进不足 感觉功能下降,多见于IBS-C 多与精神心理异常有关,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,诊 断,要点解读,便秘定义,排便次数减少粪便干硬 排便困难,每周排便40岁便血/粪便潜血阳性

4、贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史,18.4%,20052008年结直肠癌45岁以下所占比例,中国抗癌学会结直肠癌专业委员会. 2011:1-10.,31246例结直肠癌病人,排除器质性便秘,功能性便秘,考虑,诊断功能性便秘-依据罗马III,1.必须包括下列2个或2个以上的症状：a.至少有25的排便感到费力b.至少有25的排便为块状便或硬便c.至少有25的排便有不尽感d.至少有25的排便有肛门直肠的阻塞感e.至少有25的排便需要人工方法辅助f.每周少于3次排便2. 不使用泻剂时很少出现稀便3. 不符合肠易激综合征诊断标准,Gastroenterology 2006,130:1

5、4801491,在诊断前6个月出现症状，最近的3个月满足症状标准,IBS-C,功能性便秘,1,2,符合IBS诊断标准和分型标准,判断慢性便秘分型,慢传输型,排便障碍型,正常传输型,结肠传输延缓,排便次数减少，粪便干硬， 排便费力,功能性排便障碍，出口梗阻型便秘,排便费力，费时，排便不尽感， 排便时肛门直肠堵塞感，,混合型,结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍证据,IBS-C，腹痛腹部不适与便秘相关,一级诊断中初步判断，二级诊断借助相关检查明确,肠道动力、肛门直肠功能检测,肛门、直肠功能评估 便秘分型 治疗方法选择 疗效评估,目的&必要性,Notes,不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须 适应于一级诊治无

6、效的患者,二级诊断,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,结肠传输试验 肛门直肠压力和感觉功能 球囊逼出试验 排粪造影,功能学检查方法,判断是否存在结肠传输延缓、 排便障碍,结肠传输试验,不透X线标志物 (20个) 48、72h 腹平片、计算标志物排除率 停留结肠72h:肠传输减慢 停留直肠,乙状肠: 排便障碍,Radioopaque markers集中在右半结肠,Best Pract Res Clin Gastroenterol. Feb 2011; 25(1): 127140.,肛门直肠测压,判断肛门直肠的动力和感觉 排便时盆底肌收缩不良？ 直肠压力上升不足？ 缺乏肛门直肠抑制反射？ 直肠感

7、觉阈值改变？,高分辨,Best Pract Res Clin Gastroenterol. Feb 2011,正常,排便障碍,球囊逼出试验,更简单、易行，可作为功能性排便障碍的筛查方法,反映肛门直肠对球囊的排出能力 健康人在60s内排出球囊 但结果正常并不排除盆底肌不协调收缩1,1Dis Colon Rectum. 2011,排粪造影显示异常的患者中有部分球囊排出正常,排粪造影,模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化,Normal,Disorder,X线法,Dis Colon Rectum. 2011,排粪造影,模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化,磁共振法,分辨

8、率高 软组织对比和多平面成像 提供全面的盆底结构及功能信息 无辐射，安全性好,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,三级诊断,针对二级诊治无效的患者生活习惯， 精神心理状态， 直肠肛管结构和功能,再评估,心理科,外科,消化科,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,治 疗,要点解读,目 的,缓解便秘症状 恢复正常肠动力和排便生理功能,基于个体化综合治疗的原则,一般处理 膳食纤维和膳食纤维制剂 通便药 促动力剂 中药 生物反馈治疗 手术治疗,调整生活方式 药物治疗：泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂 精神心理治疗 生物反馈治疗 其他：益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗 手术治疗 特殊人群

9、的治疗,13版,07版,完善,13版指南提出慢性便秘的分级诊治,一级治疗 轻、中度慢性便秘患者 经验治疗 二级治疗 一级诊治无效的患者 根据客观检查分型治疗 三级治疗 二级诊治无效的患者 重新评估，多学科综合诊治,目的：根据病情严重性进行分级诊断，分层治疗,-使诊治合理有效，减少不必要的检查,经验治疗（一级诊治）,调整生活方式认知治疗慎用引起便秘的药物按临床症状分型用药,1. 调整生活方式,饮食 增加纤维素和水分摄入建立良好的排便习惯运动 久坐职业人群便秘发生率是普通人群的3倍,纤维素：25-35 g/日,提高粪便的含水量 促进肠内有益细菌的增殖 增加粪便的体积，加快肠道传输 增加排便次数,饮

10、水： 1.5-2 L/日,结肠活动在晨醒、餐后最为活跃 晨起或餐后2小时内尝试排便 排便时集中注意力，减少外界因素的干扰,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,Whitehead WE，J Am Geriatr Soc 1989; 37: 423-429,笋，薯，芹，茄，绿叶菜，豆类,2. 认知治疗,胃肠功能障碍和情感障碍在中枢互为因果、形成恶性循环，形成了慢性便秘的 生物-心理-社会发病模式,“脑-肠轴”是将认知情感中枢、内分泌、肠神经、免疫功能联系起来的双向通路。,1/3的功能性便秘患者有心理障碍,Merkel IS, Am J gastroentrto 1993,2. 认知治疗,13版指南

11、对认知、精神心理治疗给予足够重视 认为是便秘的基础治疗 适用于合并精神心理障碍、睡眠障碍使患者充分认识良好心理状态和睡眠对缓解便秘重要性 心理障碍明显的患者应用抗焦虑抑郁药物 更严重的患者需接受精神专科治疗,3. 药物治疗,重点：通便药物的使用规范 遵循循证医学证据 安全性、药物依赖性、效价比 避免长期使用刺激性泻药,13版指南更注重最新循证医学证据,通便药物应用原则,容积性泻药轻度便秘服药时补充足够的液体渗透性泻药轻、中度便秘注意避免过量应用引起电解质紊乱刺激性泻药不良反应较多 短期、间断使用,欧车前、 聚卡波非钙、 麦麸、 甲基纤维素,聚乙二醇 乳果糖、 山梨醇 盐类泻剂,比沙可啶、 酚酞

12、、 葸醌类药物、 蓖麻油,若经验治疗无效,进入二级治疗,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,根据客观检查分型,结肠传输试验,肛门直肠测压,球囊逼出试验,初步心理评估,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,根据客观检查分型,结肠传输试验,肛门直肠测压,球囊逼出试验,初步心理评估,正常,慢传输型,排便障碍型,混合型,排便训练 生物反馈,容积性泻剂 渗透性泻剂 促动力剂,渗透性泻剂 感觉功能调节,溶剂性泻剂 渗透性泻剂 促动力剂 排便训练 生物反馈,二级诊治,生物反馈,循证医学证实：盆底肌功能障碍所导致的便秘（I推荐，A级证据 持续改善便秘症状、心理状况、生活质量 慢传输型便秘不是反指证，有条件者可试

13、用 混合型便秘可优先选择，治疗无效时加用泻剂,二级诊治,行为疗法基础上发展而来的一种新型心理治疗技术 可协调排便时腹肌、盆底肌及肛门括约肌的运动,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,治疗慢性便秘,三级治疗,二级治疗无效的患者，为难治性便秘 重新评估诊断和治疗的规范性、依从性及心理状况 多学科会诊 确定个体化综合治疗方案，必要时可考虑手术,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,关于手术治疗,真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数 症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗 一定要掌握好手术适应证,三级诊治,其它治疗,中药能有效缓解慢性便秘的症状，需更多循证医学

14、证据 针灸能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态 按摩推拿可促进胃肠蠕动 骶神经刺激治疗经保守治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者 益生菌改善肠道微生态环境，可降低肠腔内pH，能减少肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排便,Cheng CW. World J Gastroenterol. 2009;15:,特殊人群便秘的治疗,老年患者 妊娠妇女 儿童 糖尿病患者 终末期患者,老年人便秘,特点 缺乏运动 膳食纤维摄入不足 合并疾病 服用多种药物 直肠感觉功能减退,对策 遵从个体化原则 尽量停用致便秘药物 清楚嵌塞粪便 选择合适的通便药物 容积性泻药 渗透性泻药 刺激性泻药,首选,

15、严重者短期,Camilleri M, et al. Neurogastroenterol Motil 2009;21:1256e117,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,妊娠妇女,增加膳食纤维，多饮水，适当运动-主要措施 容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂 乳果糖、聚乙二醇安全性好，可选用 如果以上泻剂均无效，短期使用比沙可啶，但可致肠痉挛 避免使用蒽醌类泻剂、番泻叶、蓖麻油,Cullen G， Best Practice 21: 807818,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,儿 童,基础治疗-家庭教育、合理饮食和排便习惯训练 药物治疗 丙三醇（开塞露），温氯化钠溶液灌肠 容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好 益生菌能改善患儿的便秘症状，但证据仍不足,患病率约为7%30%,Liem O, Curr Gastroenterol Rep 2007;9:214218,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,