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1、,2010CPR国际新指南 体外电击治疗方案,深圳市急救中心 周 强,深圳市急救中心,SHENZHEN EMERGENCY CENTER,2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南更新为包含有关心律失常使用除颤和电复律的新数据。新指南仍然强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。,自动体外除颤器（AED）,2010CPR新指南主要问题及修改要点,(1) 在公共场所的生存链系统中AED的使用 (2) 在医院内使用AED (3) 无法使用手动除颤器的情况下为婴儿使用AED (4) 心脏骤停时先进行电击和先给予心肺复苏的比较 (5) 1次电击方案与3次电击程序治疗心室颤
2、动的对比 (6) 双相波和单相波 (7) 第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量的对比 (8) 电极位置 (9) 装有植入式心律转复除颤器进行体外出颤 (10)同步电复律,2010CPR 新指南成人生存链环节,1、立即识别心脏骤停并启动EMS 2、尽早进行心肺复苏，强调胸外按压步骤由A-B-C更改为 C-A-B，新生儿仍然维持A-B-C步骤 3、快速除颤 4、有效的高级生命支持 5、综合的心脏骤停后治疗 新指南在急救生存链的环节中，仍然强调尽快连接并使用AED。尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始心肺复苏。,早期除颤的原则,在有目击者的心搏骤停中，最常见的初始心律是室
3、颤或快速的无脉性室速，心脏不能泵出血液。 治疗室颤的唯一有效方法是电除颤。 除颤的成功率会随着时间的流逝而迅速降低。 如果不治疗，室颤会恶化导致心跳停止。除颤越早，存活率越高,CPR可以为心脏和脑部提供少量血流，但不能直接恢复规律的心律。,2010新指南的年龄划分没变,新生儿：出生后第一小时到一个月 婴儿： 出生后一个月到1岁 儿童： 1 8 岁 成人： 8岁,不同年龄段使用电级大小,成人电极直径,813 cm,婴儿电极直径,4.5 cm,1岁儿童、体重10者,可用成人电极片或电极板,(1) 在公共场所的生存链系统中AED的使用,目前证据不足，还不能确定是否应建议在家庭配置AED,建议公共场所
4、安保人员进行第一目击者心肺复苏并使用AED，以提高院外心脏骤停的存活率。,在发生有目击者心脏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆等）推广AED项目。,为了提高这些程序的有效性，新指南继续强调组织、计划、培训与EMS系统连接以及建立持续提高质量过程的重要性。,(2) 在医院内使用AED,在院内环境配备AED以便进行早期除颤，目标是在倒下后不到3分钟内给予电击。在员工不具备心脏节律识别技能或者不经常使用除颤器的情况下，可以做到电击除颤。医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏效果。,(3) 儿童婴儿使用AED,使用AED为1至8岁儿童除颤，应使用儿科型剂量衰减AED为儿童提
5、供心肺复苏时，没有儿科型剂量衰减AED，则使用普通AED。对婴儿（1岁以下），建议使用手动除颤器 儿科型剂量衰减AED 可以使用普通AED。,儿童婴儿除颤更改要点,理由：1) 4J/kg以上(最高9J/kg)的剂量可以为儿童心脏骤停进行有效除颤,无副作用。2) 已经成功地将相对高能量的自动体外除颤器用于心脏骤停的婴儿，无明显的副作用。,双击添加标题文字,2005(旧)：1至8岁的儿童使用AED安全有效，但不建议为一岁以下的婴儿使用AED。,2010(新)：对婴儿（1岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，可用儿科型剂量衰减AED。如果二者都没有，可以使用普通AED。,理由：使用单相波
6、形时，2J/kg的首剂量可消除18%到50%的心室颤动，病例报告的记录是最高使用9J/kg的剂量进行成功除颤,且没有副作用。,儿童除颤更改要点,双击添加标题文字,2005（旧）版：使用单相波或双相波除颤器为婴儿和儿童进行除颤的首次剂量是2J/kg，第二次及后续的剂量是4J/kg。,2010（新）版：可以使用2至4J/kg的剂量作为初始除颤能量，后续电击能量级别应至少为4J/kg并可考虑使用更高能量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量。,(4) 先给予电击和先进行心肺复苏的比较,2010版重新确认2005版建议 任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并
7、尽快使用AED。 如需使用AED检查心脏节律，可以考虑进行1分30秒至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。,先给予电击和先进行心肺复苏的比较,切记尽量减少胸外按压的中断，需要分析心律时中断CPR时间不应当超过10秒。 如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿取AED。 在医院内，医务人员目睹发生心脏骤停应立即进行心肺复苏，并尽早使用准备好的AED/除颤器。,理由：1、心室颤动发生数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。2、进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高除颤并恢复自主循环的可能性。在一项回顾性研究中，发生院外心室颤动的患者立即进行心肺复苏和立即除颤相比，发现恢复后的神经系统状态有
8、所提高。因此先进行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动的整体存活率。,双击添加标题文字,对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤前进行心肺复苏。,从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,(5) 1次电击与3次电击方案治疗心室颤动的对比,2010版未更改2005版的内容,双击添加标题文字,人体研究对使用1次电击方案与3次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。单次电击除颤方案可显著提高存活率。考虑到这一事实，再加上动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影响，所以支持进行单次电击后立即进行心肺复苏而不是连续电击除颤。,如果进行2或3次电击之后,室
9、颤/无脉性室速仍持续,可考虑使用一种下述抗心律失常药物：,重点人群,胺碘酮(室颤/无脉室速仍持续者),利多卡因(胺碘酮的替代药物),硫酸镁(QT间期延长的患者的扭转型室速),(6) 双相波和单相波的比较,2010版未更改2005版的内容,双击添加标题文字,院内院外研究数据表明，双相波电击的能量设定相当于200J或更低，终止心室颤动的成功率相当或更高。目前还不能确定哪种波形（单相波和双相波）对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好。,(7) 第二次电击或后续电击使用 递增剂量和固定剂量的对比,2010版未更改2005版的内容,双击添加标题文字,根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室
10、颤动，则后续电击至少应使用相同的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。,(8) 电极片（板）位置,2005（旧）版：前（右胸前方，锁骨下）-側（左乳房的側壁）位置。其他可接受的电极片位置有二种，右侧和左侧双腋部；或左侧放在心尖部位置,其他放在右或左侧上背部。,主电极,侧电极,2010（新）版：1、前方（右胸前方，锁骨下）側壁（左乳房的側壁）可以根据各个病患的特质，可考虑三种替代电极片位置: 2、前方-后方、3、前方-左肩胛，4、前方-右肩胛理由：新资料证明，四种电极放置位置对治疗 心律失常效果相同。,(8) 电极片（板）位置,(9) 装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤,理由：如果电极
11、片过于靠近起博器或植入式心律转复除颤器,则在除颤后对应装置可能会出现故障。单极起搏的起搏器尖峰可能会使AED软件混淆，妨碍心室颤动检测。,2005（旧）版：如果放置电极片的位置有植入式医疗装置，放置的电击片应距离该设备至少2.5厘米。,2010（新）版：前方-后方以及前方-侧壁位置通常是植入式起博器和除颤器安装的位置，应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。,(10)同步电复律,室上性快速心律失常,2005（旧）版：1、心房纤颤电复律治疗的建议单相波能量首剂量是100至200J。2、现在可以使用双相波进行电复律治疗，但尚未确定进行电复律治疗的最佳剂量,根据对心房纤颤 进行选择性电复律治疗的
12、经验推断，首剂量在100至120J之间可以消除心房纤颤的有效率为80%至85%，并可根据需要增强。,理由：多项研究证明,使用能量设定为100至200J的心房纤颤双相波电复律治疗的有效性取决于特定波形。,2010（新）版：1、心房纤颤电复律的治疗建议双相波首剂量是120至200J。2、心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是200J。3、成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低的能量，使用单相波或双相波装置时，一般采用50J至100J的首剂量，如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。,室性心动过速,2005（旧）版：不建议为单型性室性心动过速给予双相波。建议使用非同步电击治疗多形室性
13、心动过速的不稳定型患者。,2010（新）版：1、首剂量能量为100J的单相波形或双相波同步电复律对于成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。,2、无法检测到QRS波就无法给予电击；同步电复律不应该用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速(不规则室性心动过速)。这类心率需要给予高能量的非同步电击(即除颤剂量)。,理由：在新版中增加单型性室性心动过速电复律的双相波剂量值会有帮助,但强调将多形性室性心动过速作为不稳定的骤停心律治疗。,起 搏,2010未更改2005版本的内容 对无脉心脏骤停患者，不建议将起搏作为常规处理。 对有脉搏有症状的心动过缓者，如对药物治
14、疗无反应，应立即经皮起搏。 如果经皮起搏失败，有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。,（11）新指南不强调进行AED使用培训,使用AED不需要培训，但培训可以提高操作水平。 要缩短为心脏骤停患者除颤的时间，AED使用不能只限于经过正式的AED使用培训的人员。理由,（1）研究已经证明，无需提前培训就能够正确操作AED。,（2）允许未经培训的旁观者使用AED拯救生命。,（3）但基本的培训可以提高操作能力。,（4）应该促进为非专业人士提供培训机会。,（12)当患者出现如下3种临床表现时，可使用AED,重点人群,一般对象,无反应,无呼吸,无脉搏,1.需要注意的是心脏骤停患者可能出现频死喘息，频死喘
15、息并非是有效呼吸，出现频死喘息、没有反应并且无脉搏的患者属于心脏骤停。,（13）排除AED的故障,对AED“故障”的研究已表明大部分问题是由操作者错误引起的，而非AED缺陷。 如果AED不能迅速分析心律，请进行下述操作：,1.继续高质量的胸外按压和通气,2.检查AED与患者之间的所有连接，以确保接触完好,切勿延误胸外按压，以排除AED的故障。,多种机械心肺复苏装置已成为近期临床研究的重点，到目前为止，用于院外基础生命支持除了除颤器以外，其他设备都不能提高院外心脏骤停的长期存活率。 2010（新）无除颤器可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，
16、但不应因此延误心肺复苏和电击。理由：研究结果表明，胸前捶击可以治疗室性心动过速 。不过，在心室颤动的病例中，进行胸前捶击不能恢复自主循环。因此胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤。,（14）心肺复苏技术和装置,（15）特殊情况下的AED使用,患者的胸毛浓密-用力按下每个电极片后迅速扯下电极片，扯掉胸毛，换上一组新的电极片，如果放置电极片的地方仍有过多胸毛，用剃须刀剃除毛发。,患者放置AED电极片部位的皮肤表面有经皮药物贴片 ，（如：硝酸甘油、止痛药贴等）-去除贴片并将该区域擦净 。,4,3,2,1,患者有植入起搏器或除颤器-避免将电极片或电击板直接放在植入装置上.,患者浸入水中，或患者的胸部表面有水覆盖-将患者从水中拉出，迅速擦干胸部，再连接电极片。,（16）低体温的室颤/室速患者的电击治疗,对于低体温(体温30)的室颤/室速性心脏骤停患者，适宜进行一次除颤尝试，如果患者未能对第一次除颤尝试起反应，应推迟后续的除颤尝试，直到中心体温升高到30 以上。对于低体温(中心体温低于30)的院内心搏骤停患者，治疗应当以快速恢复中心体温为目标。,
