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1、稳定性冠心病的治疗进展,内 容,2013 ESC稳定性冠心病治疗指南 重视冠心病的微循环障碍,2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,传统定义的SCAD,左主冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70%导致的由运动或应激引起的胸部症状,本指南定义的SCAD,不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍 和冠脉痉挛 导致的由运动或
2、应激引起的胸部症状,重新定义SCAD，扩大了疾病的范畴,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,传统定义的SCAD,稳定型劳力性心绞痛,本指南定义的SCAD,不仅涵盖稳定型劳力性心绞痛，同时包括既往已明确冠脉病变经治疗症状消失、需定期随访的稳定患者（低危的不稳定心绞痛、变异型心绞痛、微血管病性心绞痛），以及有创或无创检查提示有无症状缺血性心脏病患者（如以呼吸困难等心力衰竭症状
3、起病的缺血性心脏病患者,重新定义SCAD，扩大了疾病的范畴,冠状动脉常用缩写,左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）； 左主干（Left Main, LM）； 左前降支（Left Anterior Descending, LAD）对角支（Diagonal, D）间隔支（Septal, S） 左回旋支（Left Circumflex, LCX）钝缘支（Obtuse Marginal, OM）右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ）后降支（Posterior Descending, PD）左室后支（ Posterior branches of
4、left ventricular, PL ）,冠状动脉血管树解剖示意图,冠状动脉血管树解剖示意图,症状和体征,基本检查,诊断性检查,有创检查,诊断、评估,诊断和评估,症状和体征,PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。 影响PTP 的因素有性别、年龄及症状 PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源,不同PTP的临床意义： 白色：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需 进行危险分层,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Ca
5、rdiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,验前概率（pre-test probability,PTP）,确定疾病的临床可能性,Nothing,85%、不良危险事件危险较高，血运重建可明显获益 无法行负荷影像学检查(房颤，心室难以控制者） LVEF2,药物治疗,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,加拿大心血管学会心绞痛严重程度分级 日常活动如行走
6、或爬楼梯不会引起心绞痛 日常活动轻度受限（步行200m或爬楼1层） 日常体力活动明显受限（步行100-200m或爬楼32 I B III B 三支病变，SYNTAX评分22 I A I B 三支病变，SYNTAX评分23-32 I A III B 三支病变，SYNTAX评分32 I A III B,2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南,2013 ESC稳定性冠心病治疗管理指南,的时间,2013 ESC稳定性冠心病治疗指南；第二代DES术后，DAPT 6-12月 2014 ESC/EACTS血运重建管理指南；稳定性冠心病，DES术后，DAPT 6月， 仅高血栓风险、低出血风险， DAPT
7、 可以超过6月 2013 ACCF/AHA STEMI管理指南； DES术后，DAPT 持续12月 目前国外最新指南比较一致的推荐；ESC稳定性冠心病患者 第二代DES术后，DAPT 6-12月；ACS患者DES术后，DAPT 持续12月,DAPT,内 容,2013 ESC稳定性冠心病治疗指南 重视冠心病的微循环障碍天然药物多靶点治疗微循环障碍,伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于 微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。,2013最新ESC指南强调：关注微血管疾病及其治疗,1.2014 A
8、HA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes 2.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013) 3.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease,微血管病变及其治疗,Patel MR
9、, Peterson ED, Dai D, et al N Engl J Med 2010;362:886-95,筛选2004年1月-2008年4月，663个医院登记注册的1,989,779 患者：397,954例患者纳入研究,美国国家心血管注册数据库(NCDR) ： 无论是否阻塞性CAD患者，均有很高比例的心绞痛或心肌缺血,瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系。,注：1VD：1支血管病变；2VD：2支或2支以上血管病变,Johnston N, et al.
10、 Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6.,瑞典注册研究显示： 超60%女性和30%男性胸痛患者，冠脉造影无狭窄,Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009;169(9):843-50.,Group1：无缺血症状 Group2：有缺血症状但冠脉正常(0%狭窄) Group3：有缺血症状且有非阻塞性冠脉狭窄 (1-49%的狭窄),合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg,研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症
11、状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高,No. of Risk Factors,5-y Cardiovascular Event Rates,%,复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡,即使诊断为非阻塞性CAD 患者同样具有极高心血管事件风险,心肌微循环 CAD诊疗不可忽视的关键所在,病 例,患者，女，50岁,2011.2.5 （大年初三） 4:30am 急诊入院 患者凌晨1点突发胸痛，随后意识障碍，5分钟左右恢复意识。1小时后再次发作，并有小便失禁。于4:30am急诊入院 入院时患者神志清楚，无胸痛。急查心电图；窦性心律，心率68次/分。 6:30分患者
12、再次发作胸痛，心电图出现： 、af 导联S-T段抬高16导联S-T段压低。 急查肌钙蛋白T定性；阳性,CPK不升高。,入院时的心电图 (2011-2-5 4:48am),胸痛发作时的心电图(2011-2-5 6:31am）,冠脉造影前的心电图 (2011-2-5 7:53am),造影 (2011-2-5 9 am),IVUS,LAD,LCX,RCA,治疗经过,诊断；冠心病 ，变异型心绞痛 2011.2.9 急查CTA排除主动脉夹层和急性肺栓塞；结果均为阴性,查脑CT排除脑梗塞 住CCU病房，给硫氮卓酮 90mg、硝酸酯药物 口服，患者10号凌晨仍胸痛发作，心电图仍有改变，但没有发生意识障碍 从入院后每天查心肌酶均在正常范围,
