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1、神经外科危重病人的救治策略,赣州市人民医院 蒋秋华,神经外科危重症,各种类型颅脑损伤 脊髓损伤 出血性脑血管病蛛网膜下腔出血高血压脑出血脑动静脉畸形（AVM） 缺血性脑血管病 （急性期溶栓、小时内） 急性梗阻性脑积水,现场病情评估,神经外科急危重症病员病情复杂多样，难以制定统一的评估程序，但评估的共同目的是要迅速找出主要危机患者生命症状。为了便于记忆，建议使用ABCDE的程序，当然这些评估几乎是同时进行的。,(1)A（Airway）气道：检查伤病员的气道是否通畅，如有无舌根后坠堵塞喉头、口腔内异物及血液分泌物等。此时应首先托起下颌使舌根上抬、取出异物、清除分泌物及积血。 (2)B（Breath
2、ing）呼吸： 看有无胸廓起伏动作 听伤病员鼻部有无呼出气流 感觉用脸颊感觉有无呼出气流,(3)C（Circulation）循环：有无颈动脉搏动。 (4)D（Decision）决定：根据对呼吸、循环所做出的初步检查，迅速对伤病员的基本情况做出评估，并决定要进行哪些紧急抢救措施。 (5)E（Examination）检查：神经系统：意识、瞳孔。如病情需要和许可，再做进一步检查。从头 躯体 小腿和足。对急危重伤伤病员的检查务求简单扼要、突出重点。,一、颅脑损伤,颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，
3、其死亡率和致残率都很高，居第一位。,发生机理,颅脑损伤,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,线性骨折,凹陷性骨折,继发性脑损伤,原发性脑损伤,头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,1. 头皮损伤,皮下血肿,头皮血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,头皮血肿 皮下血肿骨膜下血肿2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,1. 头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,骨膜下血肿,头皮裂伤 (scalp laceration),多由锐器所
4、伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤,头皮裂伤的处理, 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合； 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。,指压止血法-头面部的止血,头顶帽式包扎,头皮撕脱伤 （scalp avulsion）,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。,头皮撕脱伤的处理,处理原则： 尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克； 争取在12小时内行清创、缝合； 抗感染和注射TAT。 手术方法： 头皮瓣复位再植； 清创后自体
5、植皮； 晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连 同骨膜一并撕脱者。,头皮撕脱伤,2. 颅骨骨折,1. 颅骨顶盖骨骨折 2. 颅底骨折,颅骨顶盖骨骨折,1、线状骨折骨折线经过脑 膜中动脉 注意： 继发性颅内血肿2、 凹陷性骨折骨折1有手术指征3、粉碎性骨折局部脑膜及脑组织损伤,颅底骨折,部位 瘀血 漏 颅损伤 颅前凹 眶周广泛瘀血 鼻漏 嗅，视N呈熊猫眼球结膜下出血 颅中凹 耳后及咽喉壁 耳漏 面，听N 颅后凹 枕下及乳突部 少见 少见,颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血,颅中凹颅底骨折 耳后瘀血,颅底骨折诊断依据根据临床!,诊断:,脑震荡,1、短暂昏迷史30分钟(影响醒觉中枢，上行激动系统) 2、
6、近事遗忘 (逆行性遗忘) 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐 4、神经系统及生命体征无异常处理: 1、平卧休息2、对症处理,脑挫裂伤,1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，30分钟(部分静脉出血) 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重 3、并发脑水肿及血肿脑疝 4、主要生命体征及神经系统有异常发现处理: 注意颅内继发性血肿,颅内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,颅内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,颅脑损伤的处理经验,着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、
7、高热等疾病的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织的进一步损害。,颅脑损伤的诊断程序,病史伤情轻重闭合性或开放性根据体征和 CT确立诊断,病情观察,1.意识,2.瞳孔,3.神经系体征,5.其它,4.生命体征,颅脑损伤现场急救,中国有“抢救一条龙 ”的说法和做法而龙头就是第一现场,现场急救注意事项,对伤者的全身有个判断。查看伤者意识清楚不清楚，会不会说话。 查看伤者的血压、脉搏和呼吸，判断有无休克、呼吸困难等。 检查胳膊、腿、胸、腹部等，正确搬动病人。 要保证伤者的呼吸道通畅。,呼吸道通畅极为重要 清除呼吸道分泌物 呕吐是将头转向一侧以免误吸 深昏迷者须抬起下颌或留置口咽通气道 环甲膜穿刺或
8、气管切开,转运的医院需掌握两个原则 就近，抓紧时间，抢救脑外伤，时间就是生命医院应有急诊CT和神经外科绿色通道,颅脑损伤的救护,检查ABC,头部检查,头皮血肿,进一步检查,头皮裂伤,止血包扎等,进一步检查,CPR 呼吸道畅通 耳鼻漏不堵塞,头颈部固定 硬质担架运送,启动EMS,骨折,欧洲成人重型颅脑损伤诊治指南,入院前和入院时处理,记录,恢复和稳定有效的通气和循环,转院前，必要时气管插管，机械辅助呼吸,高流量吸氧预防低氧血症,维持血压,受伤时间、原因和性质,神经系统状况,其它伤初步检查，可酌情作头颅、颈椎、骨盆和其它部位X线检查，有无胸腹伤，如有低血压应在转院前处理,二、脊髓损伤,脊髓损伤是脊
9、柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫” 。,脊髓损伤分类 脊髓震荡 脊髓挫伤与出血 脊髓断裂 脊髓受压 马尾神经损伤,脊髓损伤检查全身检查注意有无复合伤，勿因搬动病人加重损伤 局部检查局部有压痛、肿胀、畸形及棘突分离 神经系统检查 辅助检查X线平片、CT、MRI,脊髓损伤治疗1、搬运和转运：脊髓损伤主要是由脊柱骨关节损伤造成的，因此在搬动和转运中必须保持脊椎骨的原位，切忌扭曲。故搬运中要保持脊柱固定，使病人卧硬板床上，头颈部吊带牵
10、引以策安全。,脊椎损伤病人的翻身,脊椎损伤病人的翻身,脊椎损伤的搬运,颈椎损伤的搬运（一）,颈椎损伤的搬运（二）,脊髓损伤治疗3、脊髓损伤的治疗原则：压迫脊髓的骨片、血肿、异物（弹片）一般应争取早期手术清除。开放性脊髓损伤（火器或白刃伤）应尽早进行手术清创，并尽可能保存硬脊膜完整或在无感染的情况下修补硬脊膜。对椎体移位的脊髓断裂伤，亦应进行椎体复位固定术，以便于将来的功能训练和减轻痛苦。,脊柱损伤的救护,检查ABC,硬质木板或脊柱板固定 或等待专业人员,是否处于危险境地,怀疑脊柱损伤,全身及局部检查,保持头颈躯干一致,硬质木板或脊柱板固定,启动EMS,三、脑血管病,按脑血管病因分类： 1.出血
11、性脑血管病 2.缺血性脑血管病,概 述,血管源性脑部病损的总称 急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风） 呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍 临床高发病率、死亡率和致残率,颅内动脉,破裂 闭塞,流行病学调查,中老年人最主要和常见疾病原因之一 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 患病率 719/10万 发病率 219/10万（年新发120-150万） 死亡率 116/10万（年死亡80-100万） 近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）,出血性脑血管病,脑出血蛛网膜下腔出血,脑出血,原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍 临床上死亡和致残率极
12、高 主要病因：高血压动脉硬化 少见病因：血管异常、肿瘤、血液病 主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内 大脑中动脉分支-豆纹动脉 与主干呈直角分出，承受压力较大 供应深部脑组织的穿透支,临床特征,发病年龄：50-70岁，男女性 起病状态：激动或活动中发病 既往史：多有高血压病史 进展情况：迅速、数小时达高峰 局灶症状：明显（偏瘫等） 昏迷、颅高压症状突出,脑出血的治疗原则,就地治疗 防治并发症 控制高血压 控制脑水肿，降低颅内压 手术治疗,一般治疗,控制高血压 保持血压 180100mmHg 降压不可过速、过低 密切观察血压的变化和调整头位（床头高度） 过高 抬高床头约30度 - 45度
13、正常 床头放下 过低 头位放低 持续过低 升压药,控制脑水肿、降低颅内压,20甘露醇250m1，静脉滴注（30min），每日2 - 4次 甘油果糖250 - 500ml，静脉滴注，每日1 - 2次 速尿 20 - 40mg，静脉注射，每8 - 12小时 白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日1次,手术治疗,1、小脑出血 2、颅内压增高或脑疝早期征象 3、脑叶内血肿或出血性脑梗死 血肿量和部位： 1、10ml 不手术 2、10 - 30ml 暂不手术，密切观察 3、30ml 手术治疗 4、濒死状态 抢救治疗,蛛网膜下腔出血,临床分类： 自发性SAH 外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤 继发性SAH
14、 - 脑实质出血破入 主要病因： 动脉瘤 - 占SAH的80%，前循环多见80-90% 先天性动脉瘤： 90% 动脉硬化性动脉瘤： 7% 感染性动脉瘤： 1% 动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶区多见,临床特征,发病年龄：青壮年多见（35-65岁） 发病情况：起病急骤（数分钟计） 起病诱因：活动用力或激动病史 局灶神经功能障碍少见 脑膜刺激表现突出* 短暂意识障碍（一过性）,临床表现,突然发生头痛伴呕吐 一过性意识障碍 脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征 动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉） 眼底检查：玻璃体下出血 腰穿 C.S.F呈均匀血性（三管实验） 急诊CT示脑蛛网膜下腔积血,S
15、AH的危险性,SAH再次破裂（复发）： 3-4周内易复发，死亡率成倍增长 脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）： 可在3天 - 1月许发生，与出血量相关 脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）： 发生较晚，1 - 2周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物,SAH治疗,避免SAH再出血(绝对卧床，搬动轻微，安抚心情、避免激动，适当止痛，抗纤溶药物) 防治脑血管痉挛和其它并发症(抗脑血管痉挛) 病因治疗（DSA后手术或介入治疗） 并发症的治疗,蛛网膜下腔出血的抢救,早期血管造影 72小时左右 择期血管造影 3-4周后 治疗手段 发现病因，手术治疗或血管内介入治疗 容易发生再次出血，死亡率极高（大于50%）,发现
16、动脉瘤,动脉瘤术前CT,动脉瘤术前CTA,动脉瘤术前DSA,动脉瘤术后CT,SAH预后,病因、出血部位、出血量 有无再出血 有无其它并发症 颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活者2/3要复发，复发死亡率上升 AVM：急性期病死率约为10%，复发25%,缺血性脑血管病,短暂性脑缺血发作 脑梗塞（死） 脑血栓形成 脑栓塞,短暂性脑缺血发作（TIA）,好发中年以后，男：女=2：1 短暂、局限性脑功能障碍 突然发生消失 数分钟数十分钟 24小时缓解、不遗留症状和体征 1/4-1/5病人发展为完全性脑卒中 另外：可逆性缺血性脑损害（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）,短暂性脑缺血发作（TIA）,
