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1、社区获得性肺炎教学查房,二十病区 赵顺金,教学查房计划书,对各年级段学员要求,一年级学员：以临床基本功为主，需掌握病史资料、体格检查、病历书写、基本理论知识、基本临床技能操作。 二年级学员：以临床技能为主，需掌握读片、CT、血气分析、肺功能报告、胸腔穿刺术、氧疗、吸痰。 三年级学员：以临床决策为主，需掌握病例分析、诊治方案选择、支气管镜检查（见习）、经皮肺穿刺（见习）、多导睡眠监测、无创及有创机械通气应用。,设置的主要问题,1.社区获得性肺炎的概念？诊断标准有那几条？ 2.如何从临床表现上、影像学上、实验室检查上初步区分感染和非感染。 3.肺部查体：正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音
2、？ 4.CRUB-65评分如何评？重症肺炎的诊断标准有那几条？ 5.CAP的常见致病菌、HAP的常见致病菌，特殊人群的特征？ 6.抗菌药物的分类、典型的代表药物、针对的菌群？ 7.选择抗菌药物时应考虑患者的哪些情况对病原体的影响？ 8.抗菌药物的PK/PD？ 9.什么是磨玻璃影、什么是实变、什么是团块？ 10.病原学的检查有哪些方法，应该注意什么？ 11.炎性指标有哪些？意义如何？ 12.如何评价治疗效果，当治疗效果不佳时怎么办？,第一阶段,一、采集病史二、体格检查,检查病人注意事项,一 注意保护患者隐私 请离闲杂人员，只问症状及体格检查，勿在床前讨论病情、分析检查单。 注意医风医貌 衣着整洁
3、，精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语。 注意院内感染 戴口罩，手卫生操作（两前三后）,病史介绍,患者xxx，男，XX岁，工人。因“发热伴咳嗽咳痰1周。”于2018-01-24入院。 现病史：患者于1周前因受凉后开始出现咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黄色浓痰，不易咳出，伴发热畏寒，最高体温39，夜间居多，无寒战盗汗，发热时头痛、乏力，热退缓解，无喷射性呕吐，无胸闷气闭，无胸痛及放射痛，无铁锈色痰，无咯血及痰中带血，无心悸，无咽痛声嘶，无肌肉酸痛，无四肢关节疼痛，无腰痛眼眶痛，无禽类接触史，在社区自购 “感冒药、头孢类”治疗3天，症状未见好转，今来我院门诊就诊，门诊行胸片提示“右下肺
4、炎”，为进一步诊治，拟“肺炎”收住院。 患者病来神志清，精神软，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体力有所下降，近期体重无明显变化。,病史介绍,既往史：既往体健，否认“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史和接触史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，无明显药物、食物过敏史，无药物成瘾史，预防接种史不详。 个人史 ：出生于浙江省金华市兰溪市，长期居住生活在原地，无疫区居住史，从事机修工，有吸烟史10余年，1包/日，无饮酒嗜好，无其他特殊嗜好，无放射物、毒物、粉尘接触史，无冶游史。 婚育史：患者21岁结婚，否认近亲结婚，配偶健康状况良好，育有1子1女，子女健康状况良好。 家族史：父母
5、健在，有1弟1妹均体健，否认两系三代内遗传性 疾病史。,病史介绍,查体：T38.2，P102次/分，R16次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神软，颜面潮红，呼吸尚平，唇无绀，口唇有疱疹，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音，HR 102次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（-）。 辅助检查：2018.01.24我院胸片提示右下肺炎。血常规：WBC 12.2*109/L，N92.0%。,初步诊断？,初步诊断：社区获得性肺炎 非重症社区获得性肺炎的定义？,社区获得性肺炎的定义,社区获得性肺炎（co
6、mmunity-acquired pneumonia 简称CAP）,是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。,CAP临床诊断标准,1、社区发病,2、肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,3、胸部影像学检查,CAP的临床 诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血 发热 肺实变体征和(或)闻及湿啰音 外周血白细胞（WBC）10109/L或1 g/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2 病毒性疾病时P
7、CT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2 g /L1,CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3 CRP6 mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2,PCT,PCT：降钙素原 CRP：C反应蛋白,其他,血常规白细胞数升高 血沉加快 胸水有核细胞增加、胸水LDH显著升高,实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影,影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据 重点分析实变影、结
8、节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断,区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断,张波. 中国实用内科杂志. 2010(2):184-186,患者的CT片部位？磨玻璃？实变？占位？肺不张？,病人门诊治疗还是收住院呢？,第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所,建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准 根据重症CAP主要临床特征建立的PIRO评分系统：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、临床应答(Response)、器官功能障碍(Organ dysfunction),C-意识障碍 U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频率 30/mi
9、n B-血压 (收缩压90mmHg或舒张压60mm Hg) 年龄 65周岁,评分=0-1,评分=2,评分=3-5,门诊治疗,门诊治疗或住院治疗,住院治疗,CURB-65评分系统：,注意：但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断,确诊的CAP患者,低危,中危,高危,重症肺炎的诊断标准 2016中国急诊重症肺炎临床实践专家共识,主要标准：1、需要有创机械通气2、感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准：1、呼吸频率30次/分2、氧合指数(PaO2/FiO2)2503、多肺叶浸润4、意识障碍/定向障碍5、血尿素氮 7mol/L6、低血压，需要强力的液体复苏
10、符合1项主要标准或者3项次要标准,重症肺炎的评分标准（PIRO评分）,下一步的诊疗计划是？ 目标病原体是什么？ 敏感的抗菌药物是什么？,1,是常见的病原体还是少见的病原体？,革兰阴性菌在CAP中地位如何？,2,CAP常见病原体耐药情况？,3,第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险,CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题,根据感染发生时间初步判断,根据痰液性状的初步判断,铁锈色痰肺炎链球菌 金黄色痰金黄色葡萄球菌 绿色浓痰铜绿假单胞菌 砖红色胶冻样痰肺炎克雷伯菌 橘黄色痰军团菌 白色拉丝痰念珠菌 脓臭痰厌氧菌,根据影像学特点的初步判断,金黄色葡萄球菌：多为支气管肺炎，呈均匀或斑
11、片状多灶性实变阴影，其中有单个或多发的肺气囊肿，或肺段或肺叶的实变，可形成空洞，病情进展快，影像学病灶变化快。 肺炎克雷伯菌：表现多样性，特别趋于产生大叶实变，为非节段性分布的均匀实变影，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠，空气支气管征常见。好发于右肺上叶、双肺下叶。 肺炎链球菌：多为大叶性肺炎，空气支气管征，边界清楚，密度均匀，不形成空洞。 衣支原体：表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影及支气管壁增厚（网织状阴影伴小结节），扇形阴影，可游走，随病情进展可实变。 病毒性肺炎：两肺多发的磨玻璃样阴影，可伴有结节，进展迅速。,金黄色葡萄菌肺炎,入院时,1周后,肺炎克雷伯菌肺炎,叶
12、间隙下坠,蜂窝状脓肿,肺炎链球菌肺炎,支原体肺炎,网状影伴小结节、斑片影,两肺多发磨玻璃影伴小结节,病毒性肺炎,两肺多发磨玻璃样阴影,是否存在耐药性？,推测病原体耐药性需要考虑的因素,门诊轻症 CAP患者,住院CAP患者,病情严重程度,先期的抗感染 治疗情况,临床特点,基础疾病,免疫状态,年龄,需考虑多重耐药菌的情况,老龄（65岁）伴有基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等） 结构性肺病：慢阻肺、支扩、长期卧床、胸廓畸形等 免疫抑制状态：肿瘤化疗、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、静脉吸毒等 前期已使用抗菌药物治疗,地域耐药特点：我国肺炎链球菌对大环内
13、酯类耐药率高，对口服青霉素耐药率上升,大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升,口服青霉素耐药率上升较为明显,二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势,莫西沙星耐药率较低，无明显变化,耐药率(%),肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72% 未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株,耐药率(%),地域耐药特点：我国支原体对大环内酯类耐药率高,耐药性的机制,(一) 细菌产生灭活酶,(二) 作用靶位改变,(三) 细菌细胞膜通透性改变,(四) 细菌主动药物外排机制,(五) 细菌生物被膜的形成,1. 一内酰胺酶(-lactamase)：青霉素酶、头孢菌素酶、金属酶、超广
14、谱-内酰胺酶,2. 氨基糖苷类抗菌药物钝化酶,3.MLS(macrol ide-lincosamide-streptogramins) 类钝化酶,4 氯霉素乙化酶 (chloramphenicol cetyltransferase，CAT),1、改变靶蛋白的结构,2、增加靶蛋白的表达,3、生成新的耐药靶蛋白,除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查,第四步：合理安排病原学检查,呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,通常需要进行病原学检查 当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要(I A),门诊轻症 CAP患者,
