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1、围手术期心律失常的评估和处理,黄伟剑 温州医学院附属第一医院,围手术期的定义,围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。,流行病学,手术类型：心胸手术后心律失常的发病率 10-40%非心胸外科手术心律失常的发病率：4-20% 心律失常类型：房性心律失常：阵发性房颤最常见室性心律失常：主要发生在心脏大血管手术后非持续性室速发病率：50%持续性室速和室颤发病率：100bpm)严重的心律失常 的室上性心律失常（包括房颤）
2、有症状的缓慢性心律失常 新发的室性心动过速 严重的心脏瓣膜病 严重的主动脉瓣狭窄 （平均跨瓣压差40mmHg主动脉瓣口面积1cm2,或有症状） 有症状的二尖瓣狭窄（ 进展的活动时呼吸困难活动时出现晕厥前状态或心力衰竭）,非心脏手术前需要评估和处理的进展的严重心脏情况,Circulation. 2007;116:e418-e500,风险评估和处理流程,第一步：是否急诊外科手术？,Yes,I C,手术室,围手术期监护 手术后危险分层和危险因素的管理,第二步：进展的严重的心脏基础疾病,Yes,IB,按照ACC/AHA指南评估和处理,No,手术室,第三步：低风险手术,Yes,IB,进行择期手术,第四步
3、：代谢当量4METs适度运动且无症状,Yes,IIa B,进行择期手术,第五步：,No或不知道,IB,根据临床危险因素进行风险评估,No,No,Circulation. 2007;116:e418-e500,评估风险时要充分考虑以下三方面手术对原发病心律失常的即刻影响。 手术对原发病心律失常的远期影响。 原发心脏病对手术的影响。,缓慢型心律失常,先起搏器还是先手术？缓慢型 心律失常,急性病因,慢性,急诊外科手术,植入临时起搏器,择期外科手术,处理急性病因,植入临时起搏器,急诊外科手术,择期外科手术,植入永久起搏器,处理可逆转的病因,British Journal of Anaesthesia
4、93 (1): 8694 (2004),低氧血症 高碳酸血症 酸中毒 低血压 电解质紊乱 机械刺激肺动脉导管胸腔引流管,低体温 交感神经兴奋 致心律失常药物 休克 心肌缺血,室上速和非持续性室速的可逆性原因。以下是一些在手术室里常见的 易于导致心律失常的原因。这些原因多是可逆的，需要在抗心律失常 药物治疗之前予以处理,术前处理,对于严重血流动力学不稳定或有症状的心律失常，建议行心内电生理检查和射频消融术，如室上速。 房颤、房扑的病人，建议予受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂、洋地黄类控制心室率。,术前处理,室性心律失常如频发室早，非持续性室速，如影响到血流动力学，需要处理。否则，无需处理
5、。持续性或有症状的室速，建议术前予静脉用利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮转复。有起搏器适应症的缓慢性心律失常患者植入起搏器。,术后处理,阵发性室上速 刺激迷走神经、腺苷受体阻滞剂，非二氢吡啶类CCB，Ia和IC类抗心律失常药物可预防室上速的再次发作。,Circulation. 2007;116:e418-e500,阵发性房颤、房扑无症状或轻微症状、血流动力学稳定者：控制心室率： 受体阻滞剂、地尔硫唑、洋地黄类血流动力学不稳定者：电复律,围手术期房性心动过速的处理,室上速或者房颤小于24小时,血流动力学不稳定 心绞痛 预激综合征,立即电复律,静脉注射地尔硫唑或倍他乐克后心室率100bpm,自行转律
6、,房颤持续24-48小时,考虑静脉使用肝素或低分子肝素,结构性心脏病依据,可达龙,无结构性心脏病依据,静脉注射伊布利特，口服单剂量氟卡尼，心律平，可达龙,房颤持续大于48小时,肝素抗凝，启动华法林治疗,华法林治疗3-12周后可考虑电转律,不适合肝素抗凝,可考虑食道心超评估后电转律,室性心律失常寻找潜在的心脏基础病单源、多源室早 观察，不需处理有症状的或血流动力学不稳定的频发室早，室速，需要抗心律失常处理包括受体阻滞剂、利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、电复律。,缓慢性心律失常纠正潜在病因：药物、电解质紊乱、低氧、缺血。阿托品，静脉注射氨茶碱必要时临时起搏器或永久起搏器治疗,预防,包括非药物和药物
7、的方法药物方面包括受体阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮、双心房起搏可一定程度预防心脏手术后房颤的发生。最近的研究发现右美托咪定能减少对术后心律失常的发作。,非药物预防术后房颤,疼痛,交感神经张力增加,低体温 低血糖,贫血 低氧血症 容量不足,心肌细胞损伤,经胸手术,非经胸 手术,局部炎症,全身炎症,围手术期心房颤动,低钾血症 低镁血症,容量过多,术后房颤发生的病理生理机制,ISRN Cardiology Volume 2011,非药物预防术后房颤,ISRN Cardiology Volume 2011,持续性血滤,阿片样药物,疼痛,胸椎硬脑膜外麻醉,交感神经张力,减少围手术期炎症反应,VitC N乙酰
8、半胱氨酸 多不饱和脂肪酸,氧自由基清除脂质体膜过氧化物,血钾、镁、甲状腺激素水平、血糖水平稳定,减少围手术期房颤发生率,维持体温 维持体液平衡 充足的氧气供应,受体阻滞剂,Circulation. 2002;106:75-80,索他洛尔,Circulation. 2002;106:75-80,胺碘酮,Circulation. 2002;106:75-80,心房起搏,Circulation. 2002;106:75-80,右旋美托咪啶,Ann Thorac Surg 2011;92:964 72,Ann Thorac Surg 2011;92:964 72,植入起搏器病人外科手术前评估和处理,外
9、科手术对起搏器的影响包括电刀和电复律，代谢紊乱，抗心律失常药物和麻醉药物对起搏器起搏阈值和感知阈值的影响。,Circulation. 2007;116:e418-e500,植入起搏器病人外科手术前评估和处理,电刀对起搏器的影响 重置到备份复位，或噪声逆转起搏模式（如双腔起搏器可能会重置到VVI，固定频率起搏）暂时甚至永久地抑制起搏器输出 因感知到电信号导致心率加快 ICD误放电 导管头端心肌损伤导致感知和起搏异常,Circulation. 2007;116:e418-e500,植入起搏器病人外科手术前评估和处理,受影响的可能性和带来的临床后果取决于以下因素。 是否是起搏器依赖的 起搏器感知极性 电刀是极性 电刀与起搏器的距离以及电流方向与起搏器电流方向的关系 以上因素与手术部位和紧急程度，以及是否起搏器专家指导共同决定,Circulation. 2007;116:e418-e500,
