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1、放射诊断报告规范探讨,放射诊断报告的重要性,是放射科医生的主要法律文件 体现放射科医生的诊断水平 是放射科科室管理水平的主要标志,放射诊断报告的原则,项目内容齐全 报告版面美观 征象描述准确 诊断依据充分 适应法律规定 满足临床需要,放射诊断报告的内容,一般信息：姓名、性别、年龄、住院号、检查序号、检查部位及方法、检查或报告日期、临床诊断 征象描述 诊断意见 签名,放射诊断报告的征象描述,征象描述是诊断意见的依据征象描述的顺序征象描述的内容 如何训练和提高征象描述的能力？,放射诊断报告征象描述的顺序,按照解剖结构顺序从外向内从内向外从重要到次要 先描述异常征象，再描述正常结构,放射诊断报告征象
2、描述顺序举例,颅脑CT平扫脑实质内未见异常密度病灶，双侧侧脑室及第三脑室对称性扩大，脑沟脑裂不宽，中线无移位。,颅脑CT平扫双侧侧脑室及第三脑室对称性扩大，脑实质内未见异常密度病灶，脑沟脑裂不宽，中线无移位。,放射诊断报告征象描述的内容,检查部位和方法能够观察到的结构 检查部位相邻区域观察到的明显异常（写诊断意见时务必建议行有关相邻部位的检查）,胸部报告征象描述的内容,胸廓结构（对称否？胸壁软组织、骨结构） 胸膜情况 肺（肺纹理或血管、肺实质、肺门结构） 纵隔（气管、心脏大血管、淋巴结） 膈肌（位置、形态、肋膈角）,颅脑报告征象描述的内容,脑实质 脑室 脑沟裂 中线 头皮软组织 颅骨,上腹部诊
3、断报告征象描述的内容,肝、胆、脾、胰、腹膜后 大小、位置、形态、边缘、密度,关节报告征象描述的内容,关节周围软组织（肌肉、肌间隙、韧带） 关节间隙或关节腔 关节面 关节临近骨质,正常胸部诊断报告模式,胸部后前位X线片胸廓对称，胸壁软组织及骨性结构未见异常，胸膜无增厚，肺纹理无增多或紊乱，肺内未见活动病灶，肺门不大，气管居中，纵隔不宽，心脏大血管影未见异常，未见肿大淋巴结，膈肌位置正常，膈面光滑，肋膈角锐利。,胸部CT平扫胸壁软组织及骨性结构未见异常，胸膜无增厚，肺血管影分布及走行未见异常，肺内未见异常密度病灶，心脏大血管影未见异常，纵隔内未见肿大淋巴结。,正常颅脑诊断报告模式,颅脑CT平扫脑实
4、质内未见异常密度病灶，脑室不大，脑沟脑裂不宽，中线无移位，颅骨无异常（外伤者）。,颅脑MR平扫脑实质内未见异常信号病灶，脑室不大，脑沟脑裂不宽，中线无移位，脑干及小脑未见异常。,正常上腹部诊断报告模式,上腹部CT平扫肝脏不大，边缘光滑，肝实质内未见异常密度病灶。胆囊壁不厚，胆囊内未见异常密度病变。脾脏和胰腺不大，密度正常。腹膜后未见肿大淋巴结。,正常关节诊断报告模式,左膝关节正侧位片左膝关节关系正常，关节周围软组织不肿胀，关节间隙不窄，关节面光滑，关节邻近骨质未见明显异常。,左膝关节MR检查左膝关节关系正常，关节周围软组织及韧带未见异常，关节腔及半月板内未见异常信号，关节邻近骨质未见异常信号。
5、,异常病变的描述,全面：部位、数目、大小、形态、密度、 信号、边缘、内部特征、强化特点 准确 形象 从主要到次要,异常病变描述举例,CT平扫示左侧额叶有一12mm15mm大小稍高密度的病灶，呈类圆形，边缘较光整，密度均匀，增强扫描呈显著均匀强化。,异常病变描述时应该注意的问题,对不完全确定的病变可用“似有异常”描述，并建议行检查 不主张使用“征” 征象病理 在征象描述内通常不使用病理术语，如果直接使用病理术语需要有可靠的证据。,正确与错误描述举例,正确病变内见斑片状高密度影，CT值86Hu（可能为出血）。 病变密度均匀，呈脑脊液密度。,错误病变内见斑片状高密度出血。病变为均匀低密度的脑脊液。,
6、正确与错误描述举例,正确CT平扫左额叶内见一3cm5cm稍高密度肿块影。,错误CT平扫左额叶内见一3cm5cm稍高密度肿瘤。,特征性征象也可用病理术语,CT平扫示病变内可见团块状钙化，呈很高密度，CT值256Hu。 病变内见大量脂肪，呈很低密度，CT值为126HU。,如何提高征象描述的能力？,解剖知识 熟悉各种疾病主要的征象 通过著作和论文图片说明学习提高 根据描述还原图像可以检验征象描述的水平,诊断意见的原则,客观严谨 依据充分 简明扼要 容易理解 主次有序,诊断意见客观严谨举例,正确左侧颞叶大片低密度区，考虑大面积脑梗死。,错误左侧颞叶大面积脑梗死。,诊断意见依据充分举例,正确左侧大脑半球
7、稍高密度病变，首先考虑脑膜瘤，建议增强CT扫描。,错误左侧大脑半球稍高密度病变，考虑脑膜瘤。,诊断意见简明扼要举例,正确左额叶占位性病变，考虑转移瘤。,错误左额叶占位性病变，密度不均匀，周围水肿明显，环形强化，考虑转移瘤。,诊断意见容易理解举例,正确腔静脉后方结节影，考虑淋巴结或血管，建议CT增强扫描。,错误腔静脉后方稍高密度结节影，约1cm大小，形态不规则。,诊断意见主次有序举例,正确 1、有额叶占位性病变，不均匀强化，考虑胶质瘤。 2、脑室周围对称性斑片状低密度, 考虑脱髓鞘病变。,错误 1、脑室周围对称性斑片状低密度, 考虑脱髓鞘病变。 2、有额叶占位性病变，不均匀强化，考虑胶质瘤。,诊
8、断意见的类型,完全依靠影像学征象确定诊断的疾病 影像学有特征和比较有特征性的疾病 影像学加临床信息比较有特点的疾病 影像学没有特点但考虑有范围的征象 影像临床均无特点且范围太大的征象,完全依靠影像学征象确定诊断的疾病,扁桃体下疝（MR） 透明中隔缺如（CT和MR） 脑出血（CT） 脱位和骨折（X线、CT） 脊柱侧弯（X线、MR、CT重建） 胃肠道憩室（胃肠造影） 内脏下垂（造影或平片） 血管狭窄（DSA） . 直接写出疾病诊断,影像学有特征和比较有特征性的疾病,颅内脂肪瘤（CT、MR） 颅内海绵状血管瘤（CT、MR） 脑膜瘤（CT、MR） 肠梗阻（X线） 主要征象疾病诊断,影像学加临床信息比较有特点的疾病,脑梗死 脑炎和脊髓炎 肺炎 骨髓炎 .主要征象结合临床考虑,影像学没有特点但考虑有范围的征象,脑膜强化 脑内环形强化 表现不典型的肝脏占位 肺内孤立结节 干骺端骨破坏 主要征象所考虑的疾病建议的检查,影像临床均无特点且范围太大的征象,MR检查椎体局限性长T1长T2信号 脑内单发小点状钙化 肺纹理增重 征象建议（观察、进一步检查）,THANKS！,
