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1、第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物,Drugs Used in Congestive Heart Failure,何为心衰？如何治疗？,内容提要,1、心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 3、利尿药 4、受体阻断药 5、强心苷类 6、扩血管药 7、非苷类正性肌力药,【教学要求】 1. 掌握强心苷的药理作用、作用机理、临床应用、毒性反应及防治和给药方法。 2. 熟悉治疗充血性心力衰竭（CHF）药物的分类，强心苷的来源、种类、体内过程。,3. 了解CHF时心肌功能及结构变化，肾素-血管紧张素醛固酮系统抑制药的作用特点。利尿药治疗CHF的作用及地位。
2、受体阻断药（卡维地洛）治疗CHF的作用。,急、慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF）常简称心衰，是由于心肌功能异常（收缩或舒张功能异常） 导致心脏输出量绝对或相对减少所导致的疾病。,视频：心衰概述,充血性心力衰竭（Congestive heart failure, CHF),概述,心收缩力或舒张功能,心输出量,肾血流量,水钠潴留,血容量,肺、体循环淤血,心脏排空,激活RSSA,Ang升高醛固酮增多,激活交感NS,心肌耗氧量,心率,动脉缺血静脉淤血心脏充血,无统一的分类，有以下几种分类方法： 按病情：急性心衰、慢性心衰 按受累心腔：左心衰、右心衰、全心衰 按功能改变：分为收缩功能障碍性心衰、
3、舒张功能障碍性心衰（第6版无此） 按心率快慢：心率快速型心衰、心率缓慢型心衰（绝大部分教材无此提法，但常遇到） 按心排出量：分为低排血量型和高排血量型心衰,充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张,无凹性水肿,凹陷性水肿,第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,功能变化 出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。 A、收缩功能障碍型心衰 应用正性肌力药、ACEI，禁用受体阻断药 B、舒张功能障碍型心衰 应用ACEI, 受体阻断药等，禁用强心苷 C、混合型 适当应用正性肌力作用药 、ACEI、受体阻断药（剂量比例要合适）（超声心动图等帮助诊断）,根据心率情况的药物选用： 1、心率快速型心衰：可用强心苷 2
4、、心率缓慢型心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用强心苷,结构变化 A、心肌细胞凋亡 B、心肌组织纤维化 C、心肌肥厚与重构,CHF时神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化） 1、交感神经系统激活 NE浓度升高：胞内Ca2+增加，心肌损伤血管收缩（后负荷增加）心率增加（耗氧量增加）,2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 Ang浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达， 心肌肥厚、醛固酮分泌增多,CHF治疗思路：关键是恢复心输出量 措施：纠正心功能异常 降低心脏负荷,1、纠正心功能异常 A、应用正性肌力作用药：强心苷等，增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功
5、能异常 B、 受体阻断药：纠正心肌舒张功能异常 C、 ACEI：预防及逆转心肌肥厚与重构，纠正心功能异常。,2、降低心脏负荷 A、降低心脏前负荷：利尿药减少血容量（急性：高效利尿药 慢性：中、低效利尿药） B、降低心脏后负荷：应用血管扩张药 如ACEI、酚妥拉明等。 （ ACEI，功能变化中三种类型均可应用）,故治疗药物主要有四类（严重者几种药物同时应用） 1、强心苷，非强心苷类正性肌力作用药（多巴酚丁胺等） 2、受体阻断药 卡维地洛效果较好 3、血管扩张药及血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI） 4、利尿药 : 呋塞米(Lasix), 氢氯噻嗪(DHCT) ，螺内酯,第二节 肾素-血管紧张素-
6、醛固酮系统抑制药,特点： 1.缓解心衰症状，提高生活质量 2.逆转左室肥厚，改善预后，显著降低病死率故目前评价较高！,一、血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）常用的ACEI有：卡托普利 依那普利西拉普利 贝那普利培哚普利 雷米普利福辛普利等。,ACEI治疗CHF的作用机制 1.降低外周阻力降低心脏后负荷 2.减少醛固酮生成：降低前负荷 3.抑制心肌及血管重构 4.对血流动力学影响：扩张外周血管，心输出量增加，也可改善心脏舒张功能，增加肾血流量。 5.降低交感神经活性,ACEI为受欢迎的抗CHF药和抗高血压药，占有重要地位。常与利尿药、地高辛合用，作为治疗CHF的基础药物。收缩功能障碍、舒张功能
7、障碍者均可应用。是CHF治疗史上的一大突破。但缓解症状较为缓慢。,不良反应 低血压、肾功能下降、痉挛性咳嗽（发生率20%左右）。卡托普利可致高血钾。复方卡托普利：卡托普利+DHCT（氢氯噻嗪）。应用于心衰时，ACEI用量较高血压者小，以不明显影响血压为标准。,二、血管紧张素II受体拮抗药绿沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等是血管紧张素II受体（AT1）拮抗药，亦能预防和逆转心肌肥厚，降低病死率。 优点：不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿，作为对ACEI不耐受者的替代品 。,三、抗醛固酮药 螺内酯CHF时血中醛固酮可明显增高（比正常增高20倍以上），醛固酮可导致血容量增多，心肌肥厚等，故在常规治疗的
8、基础上，加用醛固酮拮抗药螺内酯，可提高治疗效果。,因ACEI、螺内酯等均可致高血钾，故两者合用时要注意血钾的变化情况, 可合用DHCT（氢氯噻嗪）,提问：如何评价ACEI治疗CHF价值？ （答案：ACEI能扩张血管，降低心脏的后负荷，也能降低前负荷，又能预防逆转心肌肥厚，故能降低病死率，改善生活质量，是CHF治疗史上的一大突破）,利尿药减少循环血量，降低心脏的前、后负荷（降低前负荷为主），缓解CHF症状 1、轻度CHF 用低效利尿药 2、中度CHF 用中效+低效利尿药 3、重度CHF 用高效利尿药 首选呋塞米， 注意补钾，防止低血钾诱发强心苷中毒。,对轻、中度慢性心功能不全且收缩功能障碍者，可
9、地高辛、ACEI、利尿药三药合用，三者均为小剂量给药。,第四节 受体阻断药以前认为受体阻断药禁用于心衰，但目前认为可应用于舒张功能障碍型心衰（扩张型心肌病），但禁用于严重收缩功能障碍型心衰。,治疗CHF的作用机制 1、抗交感活性 2、抗心律失常与抗心肌缺血作用,临床应用主要应用于扩张型心肌病心衰者（以舒张功能障碍为主）。但应用时要从小剂量开始，并同时应用强心苷，以消除其负性肌力作用。 卡维地洛效果较好。,注意事项 1、选择正确的病例，以扩张型心肌病心衰者疗效最好。 2、长期应用，一般3个月左右才显效 3、应从小剂量开始 4、应合并使用其他抗CHF药物,提问：受体阻断药治疗心衰的作用机制与强心苷
10、有何不同？临床应用有何不同？,答案：强心苷纠正心肌的收缩功能障碍，用于收缩功能障碍型心衰，不用于舒张功能障碍型心衰。受体阻断药纠正心肌的舒张功能障碍，用于舒张功能障碍型心衰，有时可合用小剂量的强心苷。,第五节 强心苷类由糖和苷元结合而成，作用来自苷元，糖则能增强水溶性。常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙 （西地兰）、毒毛花苷K等。 应用于收缩功能障碍型心衰。,药物来源：强心苷主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃等。,紫花洋地黄,毛花洋地黄,夹竹桃,夹竹桃,夹竹桃,夹竹桃,夹竹桃,1、慢性心功能不全（收缩功能障碍者）： 主要应用地高辛（P.O） 2、急性心功能不全（收缩功能障碍者） ： 西地兰
11、(i.m/i.v/i.v.d) 毒毛花苷K(i.v/i.v.d ，不能i.m),体内过程： 1、洋地黄毒苷：有肝肠循环 2、地高辛、毛花苷丙 （西地兰）、毒毛花苷K 大部分以原形经肾脏，肾功能不良时要适当减量，尤其是需长期应用的地高辛（老年人肾功能下降）（地高辛也有肝肠循环）,【药理作用】 （一）对心脏的作用 1、正性肌力作用 强心苷能显著加强衰竭心脏收缩力，心脏输出量明显增加，从而解除心衰症状。,特点：心肌收缩有力而敏捷 ，舒张期相对延长心脏总耗氧量下降 增加心输出量,决定心肌耗氧量的因素有三： 心肌收缩力、心率、心室容积 (1)若心肌收缩力增强，则耗氧量(2)若心率减慢，则耗氧量(3)若心
12、室容积明显缩小，则耗氧量明显,影响心肌耗氧量的因素：衰竭心脏 用强心苷后 收缩力 心率 心室壁张力 总耗氧量 ,肾上腺素也能使心肌收缩力增强，但总耗氧量增加，外周阻力增高，心输出量降低，故肾上腺素不用于心衰的治疗 (但心衰病人出现心脏停搏，也要首选肾上腺素）,机制：抑制Na+-K+ -ATP酶（强心苷的受体） ，导致心肌细胞内的Ca+ 量增加，心肌收缩力增强 。,视频：强心苷作用机制,强心苷中毒机制也是抑制Na+-K+ -ATP酶，亦即强心苷治疗作用机制与中毒机制均为：抑制Na+-K+ -ATP酶，只是抑制程度不同而已。 治疗作用机制：轻度抑制Na+-K+ -ATP酶 中毒机制：重度抑制Na+
13、-K+ -ATP酶）,2、减慢心率作用（负性频率作用） 机制：输出量增加对窦、弓的压力感受器刺激增加，从而使迷走神经活性加强，交感神经活性降低，从而使心率减慢 。强心苷尚能增加心肌对迷走神经的敏感性。,视频：强心苷减慢心率,故强心苷导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品治疗。但禁用异丙肾上腺素，因可导致心室颤动。其他原因导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品或异丙肾上腺素。,3、对心肌电生理影晌 （1）降低窦房结自律性，抑制房室结传导治疗心房心房颤动和扑动，阵发性室上性心动过速 （2）提高浦肯野纤维自律性，缩短ERP导致异位自律性提高引起各型室性心律失常 （3）减慢房室传导：引起心动过缓,（二）对神经
14、和内分泌系统的作用 （三）利尿作用 （四）对血管的作用,心电图（ECG)的表现：治疗量：T波变小、压低甚至倒置，S-T段降低，呈鱼钩状， P-R间期延长， Q-T间期缩短。,S-T段降低，呈鱼钩状，为应用强心苷的依据,【临床应用】（四种病） 1、治疗心力衰竭（CHF） 有收缩功能障碍且心率较快（60次/min)者才用。,不同原因所致的心力衰竭因病情不同，强心苷的疗效有一定的差异。对有心房纤颤伴心室率快的心力衰竭疗效最佳。,优点：应用方便，久用效力不减，即不易产生耐受性。 缺点：不能纠正舒张功能障碍。有人认为，观察表明地高辛能改善症状和血流动力学，但未降低病死率 。,心率缓慢收缩功能障碍者用多巴
15、酚丁胺，禁用强心苷。,2、治疗某些心律失常（三种） （1）心房颤动 （2）心房扑动 （3）阵发性室上性心动过速（首选维拉帕米，已少用强心苷）,对心房颤动、扑动主要是抑制房室传导而减少心室率，改善症状，不能终止心房颤动、扑动。,【不良反应】 1、心脏反应 是强心苷最严重、最危险的不良反应。类型主要有： （1）快速型心律失常：室性早博（最常见）、室性心动过速（室颤等） （2）房室传导阻滞：心室率缓慢 （3）窦性心动过缓：心室率缓慢,2、胃肠道反应 是最常见的早期中毒症状，出现恶心、厌食呕吐、腹泻等消化道症状 3、神经系统反应 眩晕、头痛、疲倦、失眠、幻觉等神经系统反应；视觉障碍（特有）：出现黄、绿视症,问题：强心苷能否用于治疗室性心律失常？ （不能，应为禁用。误用可导致心室颤动，死亡） （故心律失常患者在治疗前要做ECG检查，以明确心律失常的类型）,【中毒预防和救治】1、毒性反应的预防： 密切观察病情，警惕中毒早期症状如室性心律失常（如室性早搏）、窦性心动过缓、色视障碍等(3个停药指标，有其中之一者马上停药),测定地高辛血药浓度及心电图以明确诊断. 预防低血钾（最容易诱发强心苷中毒，应用排钾利尿药、激素等可致低血钾 ）、高血钙（应用强心苷期间禁i.v或高浓度i.v.d钙剂）、缺氧、低血镁等诱发因素及增加毒性（ISO等）的联合用药。,
