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1、肿瘤营养风险筛查及营养状况评价,营养治疗：癌症治疗不可分割的一部分,肿瘤患者的营养风险筛选及评估 行手术、化疗和放疗非终末期癌症患者的营养疗法 终末期癌症患者的营养疗法,恶性病患者营养疗法的专家共识,中国临床肿瘤学会（CSCO）癌症患者营养疗法专家委员会,CSCO 癌症患者营养治疗专家委员会成员（姓名按字母顺序排列）,贡献者,修订人,正确的 营养疗法,并发症增加 生活质量差 生存期短,X,Clin Nutr 32 (2013) 65-72; Support Care Cancer (2010) 18:373-381 J Support Oncol 2008;6:234237; Clin Nut
2、r 2007; 26, 289-301 J Clin Oncol 2005;23:6240-8; Br J Cancer 2004, 90:1950-1911 J Cancer Res Clin Oncol 2004; Cancer 2004;101:1655-63 Hema Onco Clin North Am 2002;16:715-29; Eur J Cancer 34: 503-509, 1998,保持去脂体重 改善营养状况 减少营养不良并发症,Substantial evidence demonstrates that palliative carewhen combined wit
3、h standard cancer care or as the main focus of careleads to better patient outcomes: improvement in symptoms, QOL, and patient satisfaction, with reduced caregiver burden. 大量证据证明姑息治疗与癌症标准治疗联用或作为治疗的核心，使患者预后更好：症状、QOL 及患者满意度改善，降低照护者负担 No harm or excessive costs have been demonstrated for patients and c
4、aregivers, from early involvement of palliative care 现已表明，早期给予姑息治疗对患者及照护者无伤害或过高成本 Combined standard oncology care and palliative care should be considered early in the course of illness for any patient with metastatic cancer and/or high symptom burden现已表明，早期给予姑息治疗对患者及照护者无伤害或过高成本,美国临床肿瘤学会暂定临床意见：姑息治疗
5、整合到肿瘤标准治疗中,14,14,营养不良对于重症疾病的影响,蛋白质和卡路里消耗,营养支持 卡路里、蛋白质、维生素、矿物质、微量元素,瘦瘠身体组织质量的流失,感染，脓毒症增加,受损的免疫防卫机能,更差的愈合（伤口、接合部位）,死亡率上升,营养治疗 谷氨酰胺、鱼油、抗氧剂,15,15,外科指南,何时应开始术前营养治疗？,严重营养不良的病人可以从营养支持中获益，即使是手术不得不（因为营养治疗）而延期（A）,营养不良,无,轻/中度,严重,肠内营养 （只要可能、无论何时）,肠外营养 （作为EN的补充）,16,16,在中国11个大城市作的5303个病人入组的调研,营养不良,营养风险,17,17,在中国1
6、1个大城市作的5303个病人入组的调研,胃肠,肾内,呼吸,神内,普外,胸外,营养不良,营养风险,18,18,营养风险的评估,营养相关并发症发生率的增加，可以作为营养风险的鉴别标志,伤口或接合部位的不愈合,感染性并发症，如SSI，肺炎,受损的免疫系统脓毒症浓度性休克SIRSMODMOF,19,19,营养风险的评估必须成为术前风险评估的一部分,体重指数18.5,总淋巴细胞数量,血浆白蛋白30g/L,主观总体评估C级,20,20,低白蛋白与发病率和死亡率的关系,美国国家退伍军人外科手术风险研究 与发病率和病死率相关的10大风险因素 美国44家退伍军人医院87,078个大外科手术 低白蛋白血症是与发病
7、率和病死率相关的首要因素,随着白蛋白水平下降，并发症发病率增长,21,21,低白蛋白与发病率和死亡率的关系,美国国家退伍军人外科手术风险研究 与发病率和病死率相关的10大风险因素 美国44家退伍军人医院87,078个大外科手术 低白蛋白血症是与发病率和病死率相关的首要因素,随着白蛋白水平下降，并发症发病率增长,低蛋白血症反映了潜在的与炎症相关的营养不良。只供给白蛋白无法彻底治疗，而应通过早期的营养治疗（如卡路里、蛋白质、特殊营养物）来纠正。,22,22,营养风险监测可预测外科术后并发症,608个胃肠外科手术病人 营养风险监测（NRS2002） 与术后并发症的发生率和严重程度的关系,23,23,
8、风险评估和治疗结局,24,24,用营养风险评估来预测治疗结局,在肛肠癌病人术后营养风险评级的基础上，预测术后并发症,营养风险水平和30天并发症发生率 （n=43）,25,25,术前的优化：择期手术与急诊手术,有营养风险的手术病人：择期手术：营养支持（最少术前7天）ASPEN / ESPEN急诊手术、创伤：急诊手术的选择有限分阶段手术而不是完全连接伤口关闭技术,26,26,营养物质的需求量,蛋白质：11.2g/kg/d能量：2530 kcal/kg/d碳水化合物与脂肪联合可获得最佳结果葡萄糖限量=不超过4mg/kg/min脂肪=11.2g/kg/d碳水化合物与脂肪的比率=从70:30到50:50
9、维生素、矿物质、微量元素关键的营养素（具有药理治疗性质）谷氨酰胺、omega-3鱼油、等等,营养评价,营养评价内容,临床检查 人体组成测定 人体测量 生化检查 多项综合营养评价,营养评价作用,判定患者的营养状况 确定营养不良是否存在及其程度 估计死亡危险性 监测营养干预的效果 监测营养支持的代谢副反应,总体主观评分法（PG-SGA）,1996年提出，来自于主观全面评价 2005年西班牙学者用此方法评价781例恶性肿瘤患者 分为两个部分：第一部分：过去体质量、症状、过去和目前食物摄入、活动能力；第二部分：代谢、与营养有关的疾病和体检。最后进行评分，分值不同，治疗方式和力度不同,主观全面评价（SG
10、A）评价步骤,体重变化：近两周体重减轻超过5%，定为C，不超过5%，定为B，体重无变化或增加则定为A； 饮食变化：不能进食或仅进少量食物为C，进食减半者为B，能够正常进食或略有减少为A； 消化道副反应：化疗消化道副反应0及以上为C，0为B，0和00为A； 活动能力：只能卧床为C，下床走动为B，活动能力无变化或轻微减退为A； 体温变化：高热三天及以上为C，不足三天或中度发热五天以上为B，体温正常或中低度发热不足五天为A； 皮皱厚度：非用力上臂肱三头肌皮皱厚度，小于6.5mm为C，6.58mm之间者为B，大于8mm为A； 股四头肌和肱三头肌：体积明显萎缩、皮肤弹性极差为C，体积轻度萎缩、皮肤弹性较
11、差为B，体积无变化、皮肤弹性好为A； 体液平衡：大量腹水或下肢重度水肿为C，少量腹水、双踝部轻度水肿为B，无腹水和下肢水肿为A,主观全面评价（SGA）评价步骤,综合评定：凡以上8项中有5项为C者为重度营养不良，有5项为B者为中度营养不良，有5项为A，其余3项非全部为C者，为正常营养状况 临床验证：实际使用主观的全面评价方法可行，与身体组成评价方法主要指标显著相关 不需任何生化分析检查手段，易于临床应用,常用评价指标,体质指数(body mass index，BMI)： 反应蛋白质热量营养不良的可靠指标 用于营养干预疗效评价的参考指标 计算公式：体重（公斤）/身高（米）2 BMI分类： 18 .
12、5：为低BMI；18 .523 .9：正常BMI；24 .027. 9：超BMI；28 .0：肥胖 依据：国际生命科学学会中国肥胖问题工作组联合数据汇总分析协作组2001 年发表的中国成人体质指数分类的推荐意见,常用评价指标,体重(body weight,BW) 血清白蛋白 (serum albumin，sALB)：评价营养评价指标，评价恶性肿瘤预后指标，严重低白蛋白血症是差预后的主要指征 血红蛋白：肿瘤相关和抗恶性肿瘤治疗相关的营养不良性贫血发生率较高，且与疾病预后有关，及时纠正，有助于生存期的延长 肱三头肌皮褶厚度(TSF)：评价机体储存能量、皮下脂肪 上臂围(AC)：用于评价肌蛋白储存,
