脊柱侧凸手术围术期管理

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1、脊柱侧凸手术围术期管理脊柱侧凸手术围术期管理 刘卫锋刘卫锋 中山大学附属第一医院麻醉科中山大学附属第一医院麻醉科 Our Team of Scoliosis Center Department of Spine Surgery Department of Anesthesiology Pediatric Respiratory and Cardiac Department Neurologic Monitoring Unit Radiographic Department Respiratory Function Test Lab Operation Room Nutritional Depa

2、rtment SICU & PICU Vascular Surgery Department of Thoracic Surgery scoliosis correction cases per year in our center Year Cases 2010 152 2009 114 2008 108 2007 63 2006 46 Before 2005 12/y 脊柱侧凸分类脊柱侧凸分类 病理生理病理生理 手术种类手术种类 术前评估和术前准备术前评估和术前准备 麻醉管理麻醉管理 Main Topics 6 Definition 脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲并伴有椎体旋转

3、和矢状面上后凸或前凸的增加或减少的脊柱畸形，是一种三维畸形。 国际脊柱侧凸研究学会( scoliosis research society, SRS) 对脊柱侧凸定义如下: 应用Cobbs法测量站立位脊柱正位X线片的脊柱弯曲, 角度大于10称为脊柱侧凸。 Definition 常用概念常用概念 确定侧弯的端椎确定侧弯的端椎 在上端椎的椎体上缘划一横线，在上端椎的椎体上缘划一横线，同样在下端椎椎体的下缘划一同样在下端椎椎体的下缘划一横线，对此两横线各做一垂直横线，对此两横线各做一垂直线线 该二垂直线的交角就是该二垂直线的交角就是Cobb角角 1、Cobb氏角氏角 经骶椎中心经骶椎中心 的垂直线的

4、垂直线 2、骶骨中央垂线、骶骨中央垂线 （CSVLCenter sacral vertical line） 常用概念常用概念 CSVL 离骶骨中垂线离骶骨中垂线 距离最远的椎体距离最远的椎体 3、顶椎（、顶椎（AV Apical vertebra） 常用概念常用概念 AV 顶椎所在的位置与弯型 SRS定义 顶椎位置 胸弯 T2T11/12 disc T12L1 L1/2 discL4 胸腰弯 腰弯 脊柱侧凸的分类脊柱侧凸的分类 解剖学分类:胸段侧凸、腰段侧凸、混合性侧凸 病理分类:先天性椎体病变、神经系统疾病、胸廓疾病等 病因分类:神经肌肉性、纤维结缔组织性 脊柱研究联合会分类 非结构性脊柱侧

5、凸非结构性脊柱侧凸: 姿势性、癔症性、神经根受刺激、炎症、下肢不等长、姿势性、癔症性、神经根受刺激、炎症、下肢不等长、髋关节挛缩髋关节挛缩 结构性脊柱侧凸结构性脊柱侧凸: 特发性、先天性、神经肌肉组织病变、神经纤维瘤病等特发性、先天性、神经肌肉组织病变、神经纤维瘤病等 特发性侧凸 先天性侧凸 神经肌肉型侧凸 神经纤维瘤型 间质性疾病 退行性脊柱侧凸 临床最常见的临床最常见的 脊柱侧凸类型脊柱侧凸类型 胸椎和腰椎 侧弯、旋转和胸腔畸形 Cobb角65度时，可能限制性肺通气障碍 Cobb角100度时，可能 V/Q比例失调，呼吸衰竭，肺动脉高压 神经肌肉疾病加重病变 老年退变性侧弯，合并其他各器官疾

6、病 病理生理病理生理 融合手术 非融合手术 生长棒技术 胸廓扩大成形术 （VEPTR） U形钉技术 手术种类手术种类 男，男，9月龄月龄 3月龄，主胸弯月龄，主胸弯Cobb角角75 8月龄，月龄，Cobb角达角达100 先天性脊柱侧弯伴多发并先天性脊柱侧弯伴多发并肋畸形肋畸形 现已行现已行7次撑开术，畸形次撑开术，畸形控制满意控制满意 心肺功能得以继续发育心肺功能得以继续发育 100 74 90 86 75 80 9 月龄 1岁6月 1岁11月 2岁9月 3岁1月 分次撑开术治疗婴幼儿脊柱侧弯 SEVERE SCOLIOSIS/KYPHOSIS SURGICAL TREATMENT OPTIO

7、NS ASF/PSF (traditionally most common) ASF alone (rare) PSF alone (recently more common) Osteotomies SPOs（Smith-Petersen Osteotomy） PSO（经椎弓根楔形截骨） VCR（全椎体截骨） COWO（闭合开放楔形截骨） Technique of posterior scoliosis correction SPO SPO:SPO:是指通过咬除双侧小关节突，是指通过咬除双侧小关节突，头端椎体的椎板下缘，棘突、黄头端椎体的椎板下缘，棘突、黄韧带及下方椎板上缘的一种术式。韧带及

8、下方椎板上缘的一种术式。 前提：截骨区域椎间隙可活动 10/截骨节段截骨节段 （Smith-Petersen Osteotomy ） Smith-Peterson osteotomy 一次性后路截骨矫形重度侧弯术一次性后路截骨矫形重度侧弯术(SPO)(SPO) 70 130 58 50 57 18 61 20 术前 术后 术 后 增 高 10.5cm PSO （Pedicle Subtraction Osteotomy） PSO:PSO:是指通过“是指通过“V”V”型切除椎体后柱、椎弓根、椎体，但保留型切除椎体后柱、椎弓根、椎体，但保留椎体前方骨铰链的一种术式，整个过程都在骨内进行。椎体前方骨

9、铰链的一种术式，整个过程都在骨内进行。 2540/截骨节段截骨节段 一次性后路截骨矫形重度侧弯术一次性后路截骨矫形重度侧弯术(PSO) 108 48 60 20 45 22 80 27 术 后 增 高 8.5cm 术前 术后 VCR VERTEBRAL COLUMN RESECTION 结核性脊柱后凸结核性脊柱后凸VCRVCR截骨矫形截骨矫形 T11T11- -T12T12 Vertebral Column Manipulation (VCM)技术 麻醉管理麻醉管理 术前评估：呼吸、循环、神经、肌肉、凝血功能术前评估：呼吸、循环、神经、肌肉、凝血功能 麻醉诱导与维持麻醉诱导与维持 神经功能监测

10、神经功能监测 体位体位 脏器保护脏器保护 体温管理体温管理 血液保护血液保护 术后镇痛术后镇痛 术前评估术前评估 呼吸：呼吸：PFT常为限制性通气障碍，如常为限制性通气障碍，如VC70%，则肺功，则肺功能储备良好；如能储备良好；如VC1ml/kg/h。 围术期血液保护的方法 液体治疗液体治疗 PIV 18/16 ga x 2，C line 晶体为主（NS and R-L） 胶体用量常1000ml 每袋液体建议用数字标号 台上冲洗液量要准确记录和交班 液体治疗液体治疗 输血标准输血标准 术中Hb8g/dL输注异体血；回收洗涤血随时输入。 术后Hb810g/dL输注回收血或异体血，或根据病人的症状

11、，由临床医生判断 失血量达EBL一半时考虑输注FFP 一次性后路截骨矫形重度侧弯术一次性后路截骨矫形重度侧弯术(SPO)(SPO) 60 111 50 27 30 8 49 40 术前术前 术后术后 13y，37.5kg T2-L3（14节段） T5-11 SPO+ 胸廓成形切（除4根肋骨） BL 6000ml 510min T6-9 神经损伤发生率： 17% 瘫痪发生率： 0.25% - 3.2% 机制： 1. 植入物直接挫伤 2. 矫形或截骨时脊髓缺血 （最主要原因） 3. 脊髓牵拉受伤 4. 硬膜外血肿 诱发电位监测：及时、敏感的反应脊髓损伤，预防神经并发症 脊髓损伤脊髓损伤 1. Br

12、idwell KH, et al. Spine 1998 2. Dawson EG, et al. Spine 1991 3. Lowe T, et al. 1985 4. Herring JA, et al. Spine 1982 神经功能检测内容神经功能检测内容 体感诱发电位体感诱发电位（Somatosensory Evoked Potentials, SSEP） 运动诱发电位运动诱发电位（Motor Evoked Potentials, MEP） 下行性神经诱发电位下行性神经诱发电位（Descending Neurogenic Evoked Potentials, DNEP） 脊髓诱发电

13、位脊髓诱发电位（spinal cord evoked potential，SCEP） 肌电图肌电图（Triggered and Spontaneous Electromyography, EMG） 唤醒试验唤醒试验（Stagnara Wake-up Test） 诱发电位监测的影响因素诱发电位监测的影响因素 麻醉因素麻醉因素 麻醉药物麻醉药物 吸入麻醉药物 静脉麻醉药物 非麻醉药物非麻醉药物 氧供需平衡：血压、Hct、脑血流 体温 颅内压 其他生理改变 麻醉药物对诱发电位的影响麻醉药物对诱发电位的影响 吸入麻醉药吸入麻醉药 麻醉药物对诱发电位的影响麻醉药物对诱发电位的影响 静脉麻醉药静脉麻醉药

14、静脉麻醉药静脉麻醉药 氯胺酮（氯胺酮（ Ketamine ） & 依托咪酯（依托咪酯（Etomidate） 麻醉药物对神经功能监测的影响麻醉药物对神经功能监测的影响 非麻醉药物对诱发电位的影响非麻醉药物对诱发电位的影响 氧供需平衡氧供需平衡 血压血压 血红蛋白（血红蛋白（HctHct） 脑血流脑血流 体温体温 颅内压颅内压 其他生理改变其他生理改变 麻醉方法麻醉方法 全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA） Propofol 3-8 mg/kg/h，TCI 2-4 ug/mL Remifentanil 0.05-0.5 ug/kg/min 右旋美托咪定 0.2-0.5 ug/kg/h Fenta

15、nyl 6-8 ug/kg Sufentanil 0.6-0.8 ug/kg 吸入麻醉药吸入麻醉药0.5 MAC 肌松肌松药药视诱发电位监测方法和手术进程而定 3 Hs ( Hypotension, Hypothermia & low Hb ) 升高血压至正常或更高水平，体温，血色素 准备唤醒试验唤醒试验:暂停泵注propofol/fentanyl/肌松，泵注小剂量remifentanil（0.050.1ug/kg/min）或在准备唤醒时使用一次小剂量的芬太尼；防止剧烈挣扎和脱管 激素的使用 脱水和脊髓减压 神经功能监测异常时的处理神经功能监测异常时的处理 Wake up test 术前应规范教育患者如何进行Wake up test并自