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1、根管治疗术 中山大学光华口腔医学院,概述,根管治疗术,治疗牙髓病及根尖周病的首选方法 三大步骤 根管预备 根管消毒 根管充填,病例选择与适应证,各种牙髓病 慢性根尖周炎 牙髓牙周联合病变 系统性疾病不宜拔牙者 修复需要,根管治疗 彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质， 扩大成形根管，并对根管进行适当消毒，最后严密充填根管，以去除根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病的发生或促进根尖周病变愈合,根管预备,采用机械和化学方法清除根管系统内的感染物质，包括残髓、微生物及其产物以及感染的管壁牙本质 达到清洁成形根管的目的,根管消毒,牙髓摘除术（活髓牙）一般不需要根管封药 感染根管（死髓牙）
2、有必要在根管内封入有效的抑菌药物以减少主根管和牙本质小管内的细菌数量减轻严重的肿痛症状或活动性渗出,根管充填,用生物相容性良好的材料严密封闭充填根管 以消除死腔、封闭根尖孔 为防止根尖周病变的发生和促进根尖周病变的愈合创造有利的生物学环境,原理,去除感染、杜绝再感染 通过机械和化学方法预备根管 清除已发生不可复性损害的牙髓组织和作为根尖周病的病源刺激物消除感染并清洁成形根管 再经过药物消毒和严密根管充填以达到防止再感染的目的,牙髓摘除术（Pulpectomy） 对牙髓已遭受感染或不可复性损害的 活髓患牙进行根管治疗又称为牙髓摘除术 根管治疗包括活髓牙和死髓牙Root canal therapy
3、Endodontic therapy,根管治疗方法与步骤,根管治疗操作步骤,根管预备 根管消毒 根管充填,根管预备,目的：清理根管和成形根管 清除根管内病变牙髓及其分解产物、细菌和各种毒素，除去根管壁表层感染的牙本质； 制备成一个在根管口处直径最大，牙本质骨质界处直径最小的平滑的、锥形的根管； 冲洗洁净，除去根管内残余的物质和碎屑,开髓（髓腔的开通） 拔髓 测量根管工作长度 根管扩大（成形）和冲洗（清理）,根管预备操作步骤,成功的牙髓治疗有赖于对牙髓腔和根管系统解剖形态的正确认识 根管形态学研究表明牙髓腔解剖远比教科书复杂单根可有两个甚至三个根管管间交通支发生率较高,第一节 髓腔应用解剖,髓腔
4、基本结构 髓室 根管 生理根尖孔 解剖根尖孔,牙本质牙骨质界 生理性根尖孔 根尖基点（Apical stop） 髓腔预备和根管充填的终止点,根尖解剖特点,侧支根管（lateral canal）：与主根管接近垂直的分支根管，多见于根尖1/3以上 副根管（accessory canal）：自髓室底至根分叉处的细小分支，多见于磨牙 根尖分歧 （apical delta or ramification）：根尖1/3部分从主根管发生的分支根管 根管治疗失败的重要影响因素,恒牙根管解剖特点 上颌前牙 多为单根管 侧切牙根尖1/3多偏向远中腭侧管腔细、管壁薄 尖牙根尖23mm处常突然变窄根尖偏向唇侧X线片上
5、牙齿长度比实际短,上颌前磨牙根管形态复杂 第一前磨牙在根尖1/3弯曲约87为双根管 第二前磨牙单、双根管各约50,下颌前牙 牙体、髓室和根管均较上颌前牙小多为单根管 下颌侧切牙双根管率为43.3仅5有两个分开的根尖孔 下颌尖牙双根管较为罕见,下颌前磨牙 下颌第一前磨牙单管率约74Vertucci研究证明约25.5有两个根管及根尖孔我国人双根管率为15 下颌第二前磨牙单根管率达97双根管双根尖孔仅为2.5,上、下颌第一、二磨牙根管系统解剖复杂牙髓病及根尖周病高发牙也是根管治疗失败需再治疗的高发牙,长期以来认为上下颌磨牙一般为三个根管 原因是第四根管细、小、位置偏 临床难以发现 更难治疗,磨牙第四
6、根管的发生率因研究方法和对象不同结果差异甚大 上颌MB2发生率在18.696.1之间 下颌DL发生率在531之间 我国教科书记载上颌第一磨牙MB2发生率约为60,部位：前牙舌面和后牙合面 大小：外形线包括所有根管口 直线入口,第二节 开髓 Access cavity,直线髓腔入口,Staight-line access 器械无阻力地到达 根管开始弯曲的部位,第三节 根管工作长度测量 Working Length (WL),从患牙切缘或牙尖到根尖止点长度 测量方法 手感法（根管器械探测法） X线片法 根管长度电测法,根尖预备止点 在根尖部形成屏障 利于牙胶加压充填 防止充填材料超出根尖孔,1手感
7、法,根管器械探测法 根据术者的手感和患者的痛感来确定器械是否达到根尖孔 根据参考长度将器械插入根管内器械达到根尖缩窄处，术者手感阻力再稍用力，即有落空感或患者有痛感 不适用用于根尖孔敞开或根尖缩窄已破坏的患牙 术者具备丰富的临床经验,线片法插针法,将器械插入根管后拍摄线片 按照公式计算： 器械在牙内的长度牙在线片的长度器械在线片的长度,根管长度电测法,通过测定根尖孔牙周膜与口腔黏膜的电阻值来确定根管长度的方法 从牙的根尖孔到口腔黏膜的电阻值近乎恒定6.5k 该电阻值不受患者年龄、性别、牙位、牙的解剖形态等影响,电子根尖定位仪快捷、准确的测量手段 在根管内存在残髓、血液、冲洗液等情况下均可准确定
8、位, 主机 附件耳机 反角电极夹持器 锉插入根管内的深度与显示器保持一致,电子根尖定位仪,根管清理：根管冲洗液 根管成形：根管预备器械,第四节 根管清理,1. 根管冲洗的目的,消毒灭菌 溶解牙髓和坏死组织 润滑根管壁 软化牙本质,2. 常用根管冲洗液,2%5.25%次氯酸钠 3%过氧化氢液 生理盐水 EDTA(乙二胺四乙酸) 洗必泰 MTAD,次氯酸钠,3. 冲洗方法,小号冲洗针头 松松插入根管深部 每使用1支器械后2ml冲洗液冲洗根管 足够次数 足够深度 足够体积,超声根管冲洗 Ultrasonic Irrigation,根管超声协同作用 声流效应、空穴效应、热效应、化学效应 促进冲洗液的杀
9、菌效果和机械冲洗作用 有助于减少/去除玷污层，提高根管清洁度,4. 根管冲洗效果的影响因素,冲洗液种类 冲洗液的量 冲洗针头的深度 根管的直径 病变情况 根管壁玷污层（smear layer）,5. 注意事项,皮下气肿 疼痛 针头折断 针头误咽,第五节 根管成形,目的： 清除感染 引流排脓 便于根管冲洗和封药 将根管扩大为特定的形状便于根管充填,维持根管原有形态 根管具有连续的锥度 保持根尖孔的缩窄 管壁光滑、根管通畅 冠1/2具有足够宽度以利根管冲洗和充填,原则,比原有根管直径至少增大3个器械号,标准,初尖锉（Initial apical file, IAF） 进入根管、到达工作长度时，有摩
10、擦感的第一根锉 主尖锉（Master apical file, MAF） 根尖预备的最大号锉 比IAF大34号e.g . IAF#10 MAF#25以上 锥度（Taper）,1. 根管预备器械,根管探查器械 拔髓器械 根管切削器械 手用器械和机用器械 不锈钢器械和镍钛器械,（1） 根管探查器械,光滑髓针 (smooth broach) 根管探针（DG-16）,（2）拔髓器械,倒勾髓针 (barbed broach),（3）根管切削器械,手用不锈钢器械 根管锉 (file)和扩 (reamer) 机用不锈钢器械 G钻 镍钛器械 手用和机用,手用不锈钢器械,A：根管扩 B：K型锉 C：H锉 D：拔
11、髓针,根管器械的标准化,Ingle于1958年提出 针对扩和锉 刃部长度 16mm 编号：器械尖端直径 手柄以不同颜色标记 锥度 2%,根管器械的标准化,手用根管锉的使用,锉法/提拉法 扩大法/旋转法 旋转提拉法 捻法 平衡力法,机用不锈钢器械,A. G钻Gates-Glidden burB. P钻 Pesso reamer,镍钛器械,手用器械 机动器械,2. 手动根管预备技术,Ingle 1961 髓腔入口 寻找和疏通根管 测量工作长度(WL) 根管预备,（1）标准法,所有器械预备至根管工作长度 预备完成后的根管形态与标准主牙胶尖一致 适于预备直而圆的根管 用于单尖充填法,标准法,#10 2
12、0mm #15 20mm #20 20mm #25 20mm,IAF#10 MAF#25 WL=20mm,弯曲根管预备方法,逐步后退法 逐步深入法 平衡力法 镍钛机动预备技术,Step-back Technique（1979） 髓腔入口 寻找和疏通根管 测量工作长度(WL) 根尖段预备：标准法 根管中下段预备：逐步后退式 光滑管壁,（2）逐步后退法,#10 20mm #15 20mm #20 20mm #25 20mm,根尖段预备同标准法,#25 20mm #30 19mm #35 18mm #40 17mm #25 20mm,根管中下段预备：逐步后退式,根管中上段预备：G钻 #2 17-2=
13、15mm #3 15-2=13mm,根管成形MAF: #25锉 疏通根管 光滑管壁,逐步后退法,根尖直径：#25 file (0.25mm) 根管锥度：5%,优于标准法 适合轻中度弯曲根管 缺点： 根管拉直 根管内台阶 根尖阻塞 术后肿痛,逐步后退法的评价,（3）逐步深入法,Step-down Technique（1982） 第一阶段：根管通路(radicular access)制备 髓腔入口 寻找和疏通根管 确定根管入口(根管弯曲之上)长度(RAL) 根管入口（冠段）预备：逐步深入式 测量工作长度,逐步深入法,第二阶段：根尖预备 根尖段预备同标准法 根管中下段预备同逐步后退法 光滑管壁,根管
14、冠段逐步深入式预备,H型手用锉 1525号预备长度1618mm 或至根管弯曲处 G钻2号预备长度缩短 2mm G钻3号预备长度较上缩短 2mm,逐步深入法的优点,减少根管内容物被推出根尖孔的可能 减小根管弯曲度，有利根管成形 早期敞开根管上段，有利根管冲洗 减少并发症如台阶、堵塞、器械折断等,（4）平衡力法,Balanced-force technique Roane technique 1985 特点 预备明显弯曲根管 重度弯曲根管的根尖预备直径可达45号 并维持根管的原有形态,Flex-R file,器械 三角形横截面 非切割型锉尖 Flex-R file 改良K锉,平衡力手法,顺时针旋转
15、9001800使器械进入根管 逆时针旋转18003600并向根尖向加压 顺时针旋转3600并向外提拉使器械退出根管,操作步骤,髓腔入口 寻找和疏通根管 测量工作长度(WL) 根尖段预备：平衡力手法 根管中上段预备：逐步后退式平衡力手法 光滑管壁,（5）抗弯曲扩锉法Anticurvature filing,适合中重度弯曲根管 着重预备根管结构较厚的部分 避免带状侧穿的发生,直线髓腔入口 准确的工作长度 预弯手用根管锉 经常性冲洗 使用根管润滑剂 检查器械,弯曲根管手动预备操作要点,医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病
16、和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢
17、复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传
18、统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学
19、 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的起源医学教材 东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。 在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前，就有内经、难经、
20、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了内经等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。 在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想
21、、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。 中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下，开始步入了分道扬镳的历史进程。在中华文化强调“中和”的大背景下，学术界便有了“海纳百川”的宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈，如瘟病的寒温之争，经方时方之别等。中医学按张仲景的思维范式，蓬蓬勃勃的发展起来了。随着科学的进步和社会的发展特别是医疗实践的发展，最初的中医学理论已无法诠释新的科学事实，因此，医学理论必须不断创新，才能适应社会需要，这就促使中医学进入汉代以后，呈现出全面发展的阶段，这个阶段共包括四个时期： 编辑本段魏晋隋唐时期由于重视总结临床经验，并继承整理发挥黄帝内经、伤寒
22、杂病论等经典医著的理论，出现了众多名医名著。如晋代王叔和的脉经和皇甫谧的针灸甲乙经、隋代巢元方的诸病源候论、唐代孙思邈的千金要方和千金翼方。 编辑本段宋金元时期我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清
23、代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。 而西方医学随着西罗马帝国的灭亡，逐渐进入了中世纪的千年黑暗，科学变成了神学的奴婢，牧师取代医师。从13世纪开始，始渐复明，直到15世纪，冲破封建宗教藩篱，才得以迅速发展。达芬奇开创现代解剖学，维萨里创立解剖生理学；1731年意大利摩尔干尼创立了病理解
24、剖学；1855年德国魏尔啸创建了细胞病理学；与此同时西方科学方法论对医学发展具有指导作用。以实验为主的实证方法(观察实验和比较分析)、及对医学研究中的“经院哲学”的彻底决裂、依靠各门自然科学所提供的技术手段和方法，培养了医学家们的科学意识，赋予了医学的自然科学属性，使其摆脱了思辩推理的玄想而成就了生物医学模式下的实验科学。至此中医学在实证医学领域已无法于西医同日而语。但中医学相对于西医学的优势是从宏观入手，注重整体，强调局部与局部、局部与整体之间的联系，重视辨证，主张“三因治宜”的个体化诊疗方略等。 编辑本段东西方医学差异中、西医学运用不同的思维模式诊治疾病，其基本理论各成体系并有根本差异。中
25、西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念，最主要的是两种文化体系的差别。从理论上讲，中西医学是两种不可能统一的医学体系。“中体西用”曾成为中西医汇通派的指导思想，但由于两种医学的根基不同，硬在中医之体上套上西医之用，近一个世纪的事实证明，“汇通医学的体用判断脱离了中西医学的事实认识，以价值认识代替了事实认识，决定最终结果劳而无功”，因此，中、西医学应并存共荣而不必强求统一。 尽管目前中、西医学还不可能融合成为一种统一的医学模式，但可以独立发展，并存共荣，整合互补。缘于现代信息论、系统论和控制论的影响，西医学的发展趋势若仅仅是单纯地重视分析而忽略了整体结构和整体功能，无疑将渐行渐窄。而中医讲究“感
26、悟”，未免夹带有很多主观因素，难以客观地定量，定性。若中医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达
27、方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分
28、形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.古代(经典)中医史中国的中医学起源于三皇五帝时期，相传伏羲发明了针灸并尝试草药。在公元前3000多年，中国的轩辕黄帝写下了人类第一部医学著作祝由科，后世人在这部医药著作的基础上不断增补删改，逐渐形成了后来的黄帝内经和黄帝外经，并由祝由科里将纯粹的医药分离了出来，形成了后来的中医学。而其中的黄帝内经则在世界上第一个提出了“不治已病治未病”这一防病养生保健康的预防医学观点。 轩辕黄帝早在周代(公元前1046年公元前771年)就建立了世界上第一个医院和医疗制度，周代的医疗机构设有医师、上士、下士、府（管药库）、史
29、（管记录）、徒若干人。下面又分食医（管饮食卫库）、疾医（内科）、疡医（外科）、兽医四种，这是世界上最早的医学分科。医师总管医药行政，并在年终对医生进行考核；周礼记载“岁冬则稽其事，以制其食”，就是说，医生每年都要通过年终考核增减俸禄。 当时的患者已经分科治疗，而且建立病历。“死终则各书其所以，而入于医师”，规定在死者病历上要写明死因，然后送交医师存档，以便总结医疗经验，提高医疗技术。这也是世界上最早的病历制度。 在春秋战国（公元前770年前221年）时期名医辈出，秦国有名医医缓，齐国有长桑和他的徒弟扁鹊。扁鹊发明了中医独特的辨证论治，并总结为“四诊”方法，即“望、闻、问、切”。扁鹊看病行医有“
30、六不治”原则：一是依仗权势，骄横跋扈的人不治；二是贪图钱财，不顾性命者不治；三是暴饮暴食，饮食无常者不治；四是病深不早求医者不治；五是身体虚弱不能服药者不治；六是相信巫术不相信医道者不治。后世则尊称他为神医扁鹊。春秋战国时流行的主要医学著作有黄帝内经、黄帝外经、扁鹊内经、扁鹊外经、白氏内经、白氏外经和旁篇这七本，合成“七经”。 在秦朝（公元前221年公元前207年）出现了世界上最早的专门法医“令史“。 秦律规定，死因不明的案件原则上都要进行尸体检验，司法官如果违法不进行检验，将受到处罚。秦代的封诊式对法医鉴定的方法、程序等有较为详细的记载。在人命案件中，鉴定检验的主要内容有尸体的位置、创伤的部
31、位、数量、方向以及大小等。令史检验完成之后，必须提交书面报告，称为“爰书”，是世界上最早的法医鉴定和现场勘察报告。秦代还在世界上第一个建立传染病医院“疠迁所”，并制定了最早的治疗传染病的隔离制度。据1975年湖北省云梦睡虎地出土秦简中记载：当时规定，凡经医生在给病人检查后发现有鼻梁塌陷、手上无汗毛、声音沙哑、刺激鼻腔不打喷嚏等症状者，一律送至疠迁所隔离治疗。这说明中国古代对传染性疾病的治疗措施，很早就已经是得力有效的。 到了西汉时期(公元前202年公元8年)，中医的阴阳五行理论已经非常完备，名医则有太仓公淳于意和公乘阳庆。东汉出现了著名医学家张仲景和华佗。张仲景完善了中医的辨证理论，他还是世界
32、上第一个临床医学大师，被尊称为医圣。他著有伤寒论疗妇人方、黄素方、口齿论、平病方等等医书，最终流传下来的医书被并被后人编纂为伤寒杂病论和金匮要略。张仲景采用辨证论治的基本原则，在伤寒论中归结为“八纲辨证”和“六经论治”，经由这两种方法辨证论治后，再采用“八法”（汗、吐、下、和、温、清、补、消）治疗疾病。“八纲辨证”是书中贯彻辨证论治的具体原则，所谓“八纲”（阴、阳、表、里、寒、热、虚、实）是运用“四诊”（望、闻、问、切）分析和检查疾病的部位、性质而归纳出来，“六经论治”是整个脏腑经络学说在临床医学上的具体运用。东汉末年，华佗则以精通外科手术和麻醉名闻天下，华佗是世界上第一个使用麻醉术进行手术的
33、人，他发明的麻沸散是世界上最早的麻醉药物，还创立了世界上最早的健身体操“五禽戏”。可惜华佗所著医书的青囊书最后被付之一炬。在汉代，大量的医药和历算等书籍传入西藏（西藏王统记记载）。在汉代还出现了专门性的妇科医院，西汉时的“乳舍”，是世界上最早的妇产医院。 南北朝时期(420年589年) 问世了世界上最早的两本儿科专著，即王末钞的小儿用药本草和徐叔响的疗少小百病杂方。南朝宋元嘉二十年(公元443年)，太医令秦承祖创建了世界上第一个医学院。到了公元6世纪，隋朝完善了这一医学教育机构，并命名为“太医署”，署内分医、药两部，太医令是最高官职，丞为之助理，下有主药、医师、药园师、 医博士、助教、按摩博士
34、、祝禁博士，在校师生最多时达580人之多。 在唐朝（公元618年907年），孙思邈总结前人的理论并总结经验，收集药方多达5000多个，出版了大医精诚 、千金要方和千金翼方三本医学著作，后世尊称他为药王。唐朝以后，中国医学理论和著作大量外传到突厥、高句丽、日本、中亚、西亚等地。 到了在唐末宋初，儿科专著颅囟经问世流行，而世界医学史上第一个著名儿科专家钱乙（公元10321113年）则受此书启发，撰写了著名的儿科巨著小儿药证直诀，后人把钱乙尊称为“儿科之圣”，“幼科之鼻祖”。 北宋时期（960年1127年），宋政府设立翰林医学院即太医局，医学分科已经非常完备，并且统一了中国针灸穴位，出版图经。北宋的
35、宋慈出版了世界上最早的法医学著作洗冤集录。 在明朝（1368年1644），著名医学家李时珍的医学巨著本草纲目成书，这本书不仅是药物学专着，还包括植物学、动物学、矿物学、化学等方面的知识。本草纲目刊行后很快传入日本、朝鲜及越南等亚洲地区，在公元17、18世纪先后被翻译成多种欧洲语言。另一方面，李时珍是世界上第一个提出大脑负责精神感觉、又发现胆结石病、利用冰敷替高热病人降温以及发明消毒技术的医学家。此外还有王叔和的脉经、皇甫谧的针灸甲乙经、陶弘景的本草经集注、葛洪的肘后备急方、巢元方的诸病源候论、苏敬的新修本草 、王焘的外台秘要、元丹贡布的四部医典、太平圣惠方、王惟一的铜人腧穴针灸图经等大量医学典
36、籍问世。自明朝中医发展已经达到了顶峰，出现了诸多的医学流派。同时在朝鲜研究中医的所谓东医学也得到了很大的发展，例如许浚撰写了东医宝鉴。 自清朝末年，中国受西方列强侵略，国运衰弱。同时现代医学（西医）大量涌入，严重冲击了中医发展。中国出现许多人士主张医学现代化，中医学受到巨大的挑战。人们开始使用西方医学体系的思维模式加以检视，中医学陷入存与废的争论之中。同属中国医学体系的日本汉方医学、韩国的韩医学亦是如此。2003年“非典”以来，经方中医开始有复苏迹象。 在文化大革命期间，中医作为“古为今用”的医学实例得到中国共产党政策上的支持而得以发展。现代，中医在中国仍然是治疗疾病的常用手段之一。近代、现代
37、医学史 近代的医学西方近代医学是指文艺复兴以后逐渐兴起的医学，一般包括16世纪、17世纪、18世纪和19世纪的欧洲医学。 16世纪 封建社会后期，手工业和商业发展，手工工厂出现，生产力的增长也促进对新市场的寻找。1492年哥伦布发现新大陆,1497年达伽马发现好望角,15191522年麦哲伦环绕世界一周。许多药物（如鸦片、樟脑、松香），由东方传入欧洲，美洲发现后，欧洲也有了金鸡纳、愈创木、可可果。 由于资本主义的兴起，首先在意大利形成了资产阶级的知识分子。他们的特点是敢于向教会思想挑战，反对宗教迷信的束缚。他们的口号是：“我是人，人的一切我应该了解”，以此来反对神学的统治。他们一方面传播新文化
38、,一方面竭力钻研和模仿古代希腊的文化,因此此时期称为“文艺复兴”。1543年哥白尼出版天体运行论，是科学史上文艺复兴的开始。 医学革命。文艺复兴运动中，怀疑教条、反对权威之风兴起。于是，医界也产生了一场以帕拉切尔苏斯(14931541)为代表的医学革命。 中世纪的医学校中,主要讲阿维森纳的医典,以及加伦和希波克拉底的著作。教师照本宣科，一切墨守成规，毫无生气。文艺复兴的狂潮，很快就波及医学领域。帕拉切尔苏斯指出人体的生命过程是化学过程。他在巴塞尔大学任教时主张用流行的德语写书和讲演，使医学易为大众所接受，这是一件伟大的改革。他重视实践，反对烦琐的经院哲学，反对中世纪顽固的传统和权威观念，他说：
39、“没有科学和经验，谁也不能成为医生。我的著作不是引证古代权威的著作，而是靠最大的教师经验写成的”。他勇敢地向墨守成规和盲目崇拜进行斗争，公开焚毁了加伦和阿维森纳的著作。 人体解剖学的建立。古代的人认为身体是灵魂寄居之处,在封建社会,各民族无例外地禁止解剖尸体。因此,人体解剖学得不到发展,这个时代的医书如加伦所著的解剖学中，解剖图几乎全是根据动物内脏绘成的。反之，文艺复兴时代的文化，把人作为注意的中心，在医学领域内人们首先重视的就是研究人体的构造。 首先革新解剖学的是意大利的达芬奇，他认为作为现实主义的画家，有明了解剖的必要，尤其需要了解骨骼与肌肉，于是从事人体解剖。不过,他所绘制的700多幅解
40、剖图,传至今日还有150余幅。画得大都准确、优美。他首先对加伦的解剖学发生疑问。他曾往气管吹入空气，但无论如何用力，也不见心脏膨胀起来，于是得出结论：加伦所谓肺与心相通的学说是错误的。他还检查过心脏的构造与形态，他所画的心脏图较以往有关图画正确得多。此外，他还发现了主动脉根部瓣膜的活动及其性质，证明瓣膜的作用在于阻止血液回流。他所提到的心血管方面的问题，不久就引起了医学家们的注意。 根据直接的观察来写作人体解剖学教科书这一工作由A.维萨里完成。维萨里先肄业于卢万大学，后转入巴黎大学。当时，这两所大学讲解剖时，仍是教授高坐椅上讲课,助手和匠人在台下操作,而且一年内最多只允许进行3或4次解剖。维萨
41、里不满足这种状况，曾夜间到野外去盗窃尸体来进行解剖。当时意大利的帕多瓦大学有欧洲最好的解剖教室。于是他到那里任教。1543年，他将工作中积累起来的材料整理成书，公开发表。这本书就是人体构造论。此书指出加伦的错误达 200多处，如 5叶肝、两块下颌骨等。并指出加伦解剖学的依据是动物如猴等。维萨里虽然也受到当时保守派的指责，但他的学生们发展了解剖学。 总之，16世纪欧洲医学摆脱了古代权威的束缚，开始独立发展，其主要成就是人体解剖学的建立。这既表明一门古老的学科在新的水平上复活，又标志着医学新征途的开始。 17世纪 16世纪，尼德兰发生革命，产生了独立的资产阶级国家荷兰；17世纪，英国推翻了专制王权
42、，建立资产阶级的议会制度。新兴资产阶级为了发展工商业支持科学技术，提倡宽容，这些都有进步作用。哲学上培根提出经验主义，提倡观察实验，主张一切知识来自经验，并提倡归纳法；他的名言“知识就是力量”激励了后人的探索热情。笛卡尔是唯理论的代表，他重视人的思维能力，同时，又把机械论观点运用于对生理问题的研究，对后世的生命科学影响很大。这时期还出现了一些科学社团，它促进了交流，推动了科学进步。在17世纪，英国科学处于领先地位。 生理学的进步。17世纪，量度观念已很普及。最先在医界使用量度手段的是圣托里奥(15611636)。他制作了体温计和脉搏计。还制造了一个像小屋似的大秤，可在其中生活、睡眠、运动、进食
43、；在排泄前后，他都秤量自己的体重，如此不厌其烦地进行了30余年。他发现体重在不排泄时也在减轻，认为其原因是“不易觉察的出汗”。这可以说是最早的新陈代谢研究。 实验、量度的应用，使生命科学开始步入科学轨道。其标志是血液循环的发现。 W.S.哈维(15781657)也毕业于帕多瓦大学，在他以前，帕多瓦大学的解剖学家们曾相继发现并解释了心脏血循的环节。1553年，西班牙学者M.塞尔维特（15111553）确认血液自右心室流入左心室，不是经过中隔上的孔，而是经过肺脏作“漫长而奇妙的迂回”。 哈维最先在科学研究中，应用活体解剖的实验方法，直接观察动物机体的活动。同时，他还精密地算出自左心室流入总动脉，和
44、自右心室流入肺动脉的血量。他分析认为血液绝不可能来自饮食，也不可能留在身体组织内，他断定自左心室喷入动脉的血，必然是自静脉回归右心室的血。这样就发现了血液循环。哈维于1628年发表了著作心脏运动论。 显微镜的应用。随着实验的兴起，出现了许多科学仪器，显微镜就是17世纪初出现的。显微镜把人们带到一个新的认识水平。在这以后，科学家利用显微镜取得了一系列重要发现。 临床医学和T.西德纳姆(16241689)。内科学直到17世纪一直没有什么进展。医术与中世纪相仿，四体液论依然是疾病理论的基础。由于当时医生多研究解部学和生理学，似乎忘记了医生的责任，所以17世纪的临床医学家T.西德纳姆指出：“与医生最有
45、直接关系的既非解剖学之实习，也非生理学之实验。乃是被疾病所苦之患者。故医生的任务首先要正确探明痛苦之本质，也就是应多观察同样病患者的情况，然后再研究解剖、生理等知识，以导出疾病之解释和疗法”。同时，他非常拥护希波克拉底关于“自然治愈力”的思想。这既说明了当时临床学还很落后，也表明他对人体抗病能力的重视。 18世纪 在18世纪欧洲各国已进入了资本主义确立时期。18世纪，美国独立，法国发生革命，资产阶级在西欧多数国家取得政权，并且向外扩张势力，发展世界贸易。在商品需要的刺激下，首先在英国的棉纺织业发生了技术大革新，织布机和纺织机都发明了，1784年J.瓦特制成改良蒸汽机，它不但应用于纺织工业，也应
46、用于各种工矿业。用机器生产代替手工生产，这便是所谓产业革命。手工工人变成机器工人，工业无产阶级首先在英国形成。同时资本主义生产力也就大为发展。 病理解剖学的建立。到18世纪，医学家已经解剖了无数尸体，对人体的正常构造已有了清晰的认识，在这基础上，他们就有可能认识到若干异常的构造。意大利病理解剖学家G.B.莫尔加尼(16821771)于1761年发表论疾病的位置和原因一书，描述了疾病影响下器官的变化，并且据此对疾病原因作了科学的推测。他把疾病看作是局部损伤，而且认为每一种疾病都有它在某个器官内的相应病变部位。在他以后医师才开始用“病灶”解释症状。这种思想对以后的整个医学领域影响甚大。 叩诊的发明
47、。18世纪后半期，奥地利医生J.L.奥恩布鲁格(17221809)发明了叩诊。他的父亲是酒店老板，常用手指敲击大酒桶根据声音猜测桶里的酒量。后来，奥恩布鲁格把这个方法用在人的胸腔，以寻找“病灶”。经过大量经验观察，包括尸体解剖追踪，他创立应用至今的叩诊法。但叩诊法的推广应用，还是19世纪的事。 临床教学的开始。在17世纪以前，欧洲并无有组织的临床教育，学生到医校学习，只要读书，经过考试及格就可领到毕业证书。17世纪中叶荷兰的莱顿大学开始实行临床教学并取消宗教派别的限制，吸收了不少外国学生。到18世纪，临床医学教学兴盛起来，莱顿大学在医院中设立了教学病床，H.布尔哈维(16681738)成了当时
48、世界有名的临床医学家。布尔哈维充分利用病床教学，他在进行病理解剖之前，尽量给学生提供临床的症候以及这些与病理变化关系的资料，这是以后临床病理讨论会(C.P.C.)的先驱。 预防医学的成就。E.詹纳(17491823)发明牛痘接种法，这是18世纪预防医学的一件大事。16世纪，中国已用人痘接种来预防天花。18世纪初，这种方法经土耳其传到英国，詹纳在实践中发现牛痘接种比人痘接种更安全。他的这个改进增加了接种的安全性，为人类最终消灭天花作出贡献。 18世纪末，工业革命兴起。农民大量涌入城市。资本家只管赚钱，不关心工人生活。工人住在肮脏、潮湿的贫民窟，劳累一天而不得温饱，因而疾病很多。这类问题引起了一些
49、人的注意，加上启蒙运动中传播的博爱思想对一些人产生影响，于是公共卫生和社会医学方面的问题逐渐被提出来。德国人J.P.弗兰克(17451821)写成医务监督的完整体系，其中就谈到公共卫生和社会医学的很多问题。同时，还有人呼吁改善监狱卫生、解放精神病人（不能以残酷的方式如戴脚镣、手铐之类对待精神病人）。这类活动主要是个人活动，直到19世纪，政府才逐渐重视这些问题。 19世纪 19世纪各主要欧洲国家继英、法之后，先后爆发资产阶级革命，英国在19世纪完成了18世纪中叶开始的产业革命，之后，法、德、俄、美等国也相继完成产业革命。资产阶级革命和产业革命的进行，摧毁了封建势力，促进了社会发展和生产关系的变革
50、，使生产力大大提高。这对自然科学的发展起了促进作用。 19世纪,自然科学和技术进步很大。物理学方面,有能量守恒和转化定律的提出，光学的进步，显微镜的进一步改良如复式接物镜(1823)、无色镜片(1830)、油浸装置(1886)等。由于电学的进步，电热器、电气治疗到后半叶相继出现。化学方面，有原子论、元素周期率的提出,和人工合成有机物的出现。德国人F.维勒(18801882)于1828年合成尿素,打破了有机物与无机物之间的界限。生物学方面，有细胞学说、进化论和遗传定律的提出。 19世纪欧洲医学的主要进展有以下几个方面。 细胞病理学。19世纪初细胞学说提出，到19世纪中叶德国病理学家R.菲尔肖倡导
51、细胞病理学，将疾病研究深入到细胞层次。他学说的基本原理包括：细胞来自细胞；机体是细胞的总和；疾病可用细胞病理来说明。 细菌学的建立。19世纪中叶，由于发酵工业的需要，由于物理学、化学的进步和显微镜的改进，细菌学诞生了。法国人L.巴斯德(18221895)开始研究发酵的作用，后研究微生物，证明发酵及传染病都是微生物引起的。德国人R.科赫(18431910)发现霍乱弧菌、结核杆菌及炭疽杆菌等，并改进了培养细菌的方法和细菌染色方法，还提出科赫三定律。他们的工作奠定了微生物学的基础。19世纪后30年，是细菌学时代，大多数主要致病菌在此时期内先后发现。 巴斯德还研究了鸡的霍乱、牛羊炭疽病及狂犬病等，并用
52、减弱微生物毒力的方法首先进行疫苗的研究，从而创立了经典免疫学。以后，在巴斯德研究所工作的俄国人.梅契尼科夫(18451916)系统阐述了吞噬现象及某些传染病的免疫现象；1880年发表微生物间的对抗和它们的变异的论述;20世纪初,又发现乳酸菌与病原菌在人肠中相互拮抗，并用乳酸菌制剂来治疗某些肠病。他对早期免疫学作出很大贡献。 药理学。19世纪初期，一些植物药的有效成分先后被提取出来。例如，1806年由阿片提出吗啡；1819年由金鸡纳皮提出奎宁等。 至19世纪中叶，尿素、氯仿等已合成。1859年水杨酸盐类解热镇痛药合成成功，到19世纪末精制成阿斯匹林。其后各种药物的合成精制不断得到发展。 以后，人
53、们开始研究药物的性能和作用。以临床医学和生理学为基础，以动物实验为手段，产生了实验药理学。 实验生理学。到19世纪，人们应用物理、化学的理论和实验方法研究机体，从而逐渐兴起实验生理学。 法国的F.马让迪（17831855），德国人J.P.弥勒(18011858)和法国人C.贝尔纳(18131878)先后用动物实验对神经和消化等系统进行了大量生理研究。他们的工作奠定了现代生理学研究的科学基础。 诊断学的进步。由于病理解剖学和细胞病理学的影响，当时的临床医学中特别注意对内脏器官病理变化的研究和诊断，想尽各种方法寻找“病灶”，使诊断方法不断充实，诊断手段和辅助诊断工具不断增多。到19世纪末检查工作又
54、或多或少地从直接观察病人转变为研究化验室的检验结果。 18世纪中叶，奥恩布鲁格就已发明并改进了叩诊法，然而叩诊法受到当时的守旧医生的轻视和嘲笑，未得到应用。直到19世纪初，法国医生J.N.科尔维萨 (17551821)经20年研究后对叩诊加以推广,才促进了叩诊法在临床上的应用。 发明听诊的是R.-T.-H.拉埃内克(17811826)，他是法国病理学家、临床家。他从希波克拉底的著作中，得到对于心肺可以听诊的启示。起先他用耳直接听诊，后来制成听诊器，先用纸制，后用木制。他检查了许多病人，研究了用听诊器发现的各种最微小的现象。进行了许多尸体解剖，把解剖结果与临床现象相对照，从而改进了听诊法。181
55、9年,他发表论文间接听诊法,并根据这种新的检查方法诊断肺和心脏的疾病。 许多临床诊断辅助手段如血压测量、体温测量、体腔镜检查都是在19世纪开始应用的。利用新的照明装置和光学器具，一系列光学器械相继发明和使用。较早的有德国人H.赫尔姆霍茨(18211894)的检眼镜，继之喉镜、膀胱镜、食管镜、胃镜、支气管镜等先后发明，这丰富了临床内科诊断手段，并使其后体腔内进行治疗成为可能。 由于化学的发展，临床医学利用化学分析检验方法以检查血液的内容物，大大改进了诊断法。显微镜学的不断进步,促使形态诊断学在临床逐步取得重要地位,它研究机体体液和固体部分的组织结构和有形成分，并研究正常和异常排泄物的结构成分。至19世纪末和20世纪初，由于微生物学和免疫学的成就，医生的诊断方法更为丰富。 外科学的进步。19世纪之前，外科非常落后。疼痛、感染、出血等主要基本问题未得解决，这限制了手术的数量和范围。19世纪中叶，解剖学的发展和麻醉法、防腐法和无菌法的应用，对19世纪末和20世纪初期外科学的发展，起了决定性的作用。 以上几方面的重要成就，为外科的发展铺平了道路。从此外科学开始迅速发展。19世纪末期，体腔外科普遍发达，这样许多临床专业（如妇科、泌尿科、眼科等）中除进行内科处置外，外科方法也获得重要地位。 现代的医学,
