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1、中国中枢神经系统 恶性胶质瘤诊断和治疗共识 简 介,2012版：中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南，一是由恶性胶质瘤扩展到所有的胶质瘤，二是由共识升级为“指南”,2012版指南新增内容： 毛细胞型星形胶质瘤胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）节细胞瘤节细胞胶质瘤WHO级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等）WHO级、级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等,2012版：编写者增加了神经病理专家、神经影像学专家和康复专家,背 景,胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，占颅内肿瘤发病的45% 根据2007版WHO中枢神经系统肿瘤分类，III和IV级胶质瘤被称为高级别胶质瘤或恶性胶质
2、瘤，而且恶性脑胶质瘤占胶质瘤的大多数（70%以上） 常规治疗（手术、放疗和化疗）的疗效不理想,Fuller GN, et al. Brain Pathol. 2007 Jul;17(3):304-7.,胶质瘤治疗现状,国内对于恶性胶质瘤的治疗存在较大差异且不规范 众多神经外科医生重手术、轻放疗和化疗 立体定向放疗（刀、X刀等）被不恰当大量用于术后 神经外科和放疗科医生对脑胶质瘤特异性化疗药物的了解较少,恶性胶质瘤诊疗共识诞生,脑胶质瘤的规范化治疗是当今提高治疗效果的重要措施 神经外科学会牵头，汇同来自影像学、病理学、神经外科学、放射肿瘤学等领域的专家进行编撰 2009年10月，出版了中国中枢神
3、经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识,共识简介,影像学诊断 病理学诊断 手术治疗 放射治疗 化学治疗,2012版：增加了“康复”和“处理原则”章节,影像学诊断,2012版：增加“低级别胶质瘤的影像学特征及鉴别”，“高级别胶质瘤和胚胎性肿瘤的影像学特征及鉴别”,2012版：详细描述了各类胶质瘤的影像学特征及强烈推荐、推荐的检查方式,病理学诊断,强烈推荐：进行IDH1/IDH2突变检测MGMT检测，1p/19q 杂合性缺失。 反映了这两年的转化医学进展 推荐：对毛细胞型星形细胞瘤进行KIAA1549-BRAF融合基因检测,2012版：将WHO 分类（2007版）进行表格化描述，使读者对神经上皮肿瘤的病理
4、学全貌有所认识。,中国中枢神经系统 恶性胶质瘤诊断和治疗共识 手术部分简介,手术目的,安全前提下最大限度切除肿瘤 降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件 明确组织病理学诊断 降低颅内压，缓解或改善神经功能障碍,2012版中增加了一条即“筛选化疗药物”,手术预后相关因素,肿瘤级别 年龄 术前神经功能状况 肿瘤切除程度 病灶部位和数量 原发或复发,手术策略,最大范围安全切除肿瘤 适用条件：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（WHO IIIIV）和低级别胶质瘤（WHO II）切除原则：以最小组织和神经功能损伤获最大肿瘤切除 显微神经外科技术 以脑沟、脑回为边界 沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除,
5、强烈推荐,不能全切除者：肿瘤部分切除/活检，适用于 优势半球弥漫浸润性生长 病灶侵及双侧半球 老年患者（65岁） 术前神经功能状况较差（KPS70） 脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤 脑胶质瘤病 肿瘤部分切除比活检具更高的生存优势,手术策略,手术策略,活检 开颅手术活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶 立体定向（或导航下）活检适用于位置更加深在的病灶,术后切除程度评估,手术后早期（72小时）复查MRI 以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围 高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准” 低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FAI
6、R序列影像不具备复查MRI条件的单位，于术后早期（72小时）复查CT,强烈推荐,手术辅助新技术,IGS新技术有助于最大范围安全切除肿瘤 常规神经导航 功能神经导航 术中神经电生理监测技术 皮层功能定位 皮层下刺激神经传导束定位 术中MRI实时影像神经导航荧光引导显微手术 术中B超影像实时定位,2012版：可推荐中增加了“术前及术中DTI和BOLD-fMRI”,中国中枢神经系统 恶性胶质瘤诊断和治疗共识 放疗部分简介,2012版：增加了“低级别胶质瘤、大脑胶质瘤病、室管膜瘤和髓母细胞瘤的放疗”,大脑胶质瘤病,2012版中专门叙述有关大脑胶质瘤病的放射治疗，这在其他国家的胶质瘤指南中是缺憾，因而也
7、是2012年版指南的亮点之一。,低级别胶质瘤和室管膜瘤,2012版：对于低级别胶质瘤，室管膜瘤，以往其他国家的指南中叙述较少，本专题中对相关的循证医学证据收集全面，由此得到的推荐治疗方案与国际主流的方案相符合。,髓母细胞瘤,2012版：对于髓母细胞瘤的放射治疗，本专题首先按照国际公认标准进行髓母细胞瘤的高风险及低风险人群分类，然后收集较全面的循证医学证据，得出强烈推荐及推荐治疗的意见。,常规分割X线外照射,术后2-4周尽快开始放疗常规分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）6-10MV X线的外照射 标准剂量为60Gy/30-33次3D-CRT(三维全方位肿瘤立体放疗)或IMRT （Inten
8、sity Modulated Radiation Therapy调强放疗）SRS(X-刀，Y-刀)作为恶性胶质瘤术后首选治疗方式,强烈推荐,术后尽早放疗能有效提高疗效,Irwin C, wt al. J Neurooncol. 2007 Dec;85(3):339-43.,术后放疗延迟时间越长，患者生存期越短,放疗总剂量 标准剂量：54-60Gy，分割30-33次,Walker等对按脑瘤协作组（Brain Tumor Cooperative Group，BTCG）方案治疗的420例患者数据进行了剂量-效应的分析，总剂量从50Gy提高到60Gy时治疗组病人的中位生存期也随之从28周升至42周（I
9、级证据）1 Bleehen等分析了443例患者，结果显示：总剂量60Gy与45Gy相比，生存期有明显的优势（12个月vs9个月，P=0.007）（I级证据）2,1. Walker MD, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1979;5:17251731. 2. Bleehen NM, et al. Br J Cancer 1991;64(4):769774.,增加肿瘤照射剂量不能获益,多数研究表明，常规放疗总剂量大于60Gy，尚未显现益处 RTOG7401/ECOG 1374研究显示，60Gy和70Gy放疗组患者的中位生存期分别为9.3和8.2个月（I级证
10、据）1 但也有少数研究显示高剂量的益处 Tanaka等开展的研究显示，采用适形放疗分为60Gy、70Gy-80Gy高剂量组，GBM的2年生存率分别为11.4%、38.4%；AA的2年生存率分别为44.1%、78.1%，5年生存率分别为14.7%、51.3%（II级证据）2,1. Nelson DF, et al. NCI Monogr. 1988;(6):279-84. 2. Tanaka M, et al. Lancet Oncol 2005;6(12):953960.,靶区确定,最初的临床靶体积（CTV1）： T1加权像肿瘤增强区域+FLAIR/T2加权像上的异常区域+外放2cm 缩野推量
11、时临床靶体积（CTV2）：T1加权像肿瘤增强区域+外放2cm肿瘤局部照射,Perez, Bradys. Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th Edition.726.,2012版：讨论了“CTV1是否需要包全瘤周的水肿区”。推荐“CTV1为MRI T1增强图像显示的术后残留肿瘤和（或）术腔+外扩2 cm”“CTV2为MRI T1增强图像显示的术后残留肿瘤和（或）术腔+外扩1 cm”,局部照射与全脑照射疗效相当,2003年一项前瞻性随机对照试验证实，对于恶性胶质瘤患者，局部照射和全脑照射的治疗结果无显著性差异（I级证据）,Phill
12、ips C, et al. Radiotherapy and Oncology. 2003;68:23-26.,总生存曲线,同步放化疗,GBM： 替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗，并随后行6个周期的TMZ辅助化疗MGMT启动子甲基化者获益更多,强烈推荐,同步放化疗,AA、AO和AOA ： 替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗，并随后行6个周期的TMZ辅助化疗1p和19q同时缺失的病人对放疗和化疗更敏感，预后更好 AA间变性星性细胞瘤；AO间变性少枝胶质瘤； AOA间变性星形少枝胶质瘤,假性进展,假性进展是放疗后出现的与治疗相关的影像学变化，与肿瘤进展无关 TMZ同步放化疗后假性
13、进展的发生率增加，出现假性进展的时间提前 假性进展和复发鉴别困难，需特别关注,假性进展发生率,替莫唑胺同步放化疗的假性进展发生率高于单纯放疗 单纯放疗后有9%的患者发生假性进展1 替莫唑胺同步放化疗分别有21%和31%的患者出现假性进展2,3,1.de Wit MC, et al. Neurology 2004;63: 53537. 2.Brandes AA, et al. J Clin Oncol 26:2192-2197, 2008. 3.Taal W et al. Cancer. 2008; 113:405-10.,假性进展和疾病进展的区别,MR灌注、MRS、DWI、FDG-PET对假性
14、进展和肿瘤进展的鉴别帮助不大 新的带氨基酸的示踪剂如11C-蛋氨酸，18F-乙基酪氨酸对其鉴别有帮助 临床症状和体征不能预测复发和假性进展 强调医生临床经验的重要性,替莫唑胺联合放疗后 出现早期疾病进展的处理,如患者在化/放综合治疗后发生无临床症状的进展性病变，原则上应继续使用替莫唑胺辅助化疗 如患者有临床症状，或增强病变短期快速增大应考虑活检或手术,中国中枢神经系统 恶性胶质瘤诊断和治疗共识 化疗部分简介,2012版：分为“新诊断恶性胶质瘤、低级别胶质瘤、儿童胶质瘤、髓母细胞瘤和室管膜瘤的化疗”。,低级别胶质瘤的化疗,2012版：对于成人低级别胶质瘤而言，本专题按照国际公认标准进行了高风险及
15、低风险分类，并收集相对较多的III期临床试验 结论，得出推荐意见。,2012版：儿童胶质瘤与成人胶质瘤有明显不同的治疗方案，许多为循证医学I级证据，本专题成分呈现了近些年来III期临床试验的结果，并由此得出强烈推荐及推荐意见。,儿童胶质瘤的化疗,室管膜瘤的化疗,2012版：髓母细胞瘤（儿童）与（成人）有不同的治疗方案，且儿童的临床III期药物试验结果被公认后，再将其修改调整后用于成人。本章节强烈推荐方案与推荐方案有循证医学证据，并与放疗结论相一致。,化疗前在保留脑功能的前提下，尽量减轻肿瘤负荷 联合化疗 术后尽早开始化疗，并可与放疗同步进行化疗 剂量密度原则(充分化疗原则） 合理的化疗疗程，并
16、注意保护患者的免疫力 根据化疗药物敏感试验或分子病理试验结果，指导化疗药物的选择 注意化疗药物与抗癫痫药物之间的相互影响 对于癫痫患者，应对其抗肿瘤药物的剂量进行调整,胶质瘤化疗的基本原则,胶质瘤化疗药物概况,代表药物为洛莫司汀（ Lomustine, CCNU），卡莫司汀（Carmustine, BCNU），以及欧洲及日本常用药物尼莫司汀（Nimustine, ACNU） 亚硝脲类具有高脂溶性及良好的中枢神经系统穿透力 使肿瘤细胞DNA在多位点烷基化，导致DNA交联并发生单链或双链断裂以及谷胱苷肽耗竭，最终抑制DNA修复及抑制RNA合成 主要毒副作用为骨髓抑制，这种毒性是延迟的和蓄积性的，且有不可逆的肺毒性（肺纤维化）,亚硝脲类,口服烷化剂，在肝酶的代谢下生成中间体再生成活性产物氧化偶氮甲基化合物，后者使DNA甲基化从而抑制细胞分裂 可做单药化疗，但多为联合化疗PCV 的组成部分 主要毒副作用为骨髓抑制，恶心，疲乏和皮疹,
