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1、泌尿系结石微创诊疗新技术论坛,第二军医大学长海医院主办,腹腔镜技术 在泌尿系结石治疗中的应用及价值,邹晓峰,赣南医学院第一附属医院泌尿外科 江西省尿路结石现代治疗中心,泌尿系结石微创诊疗新技术论坛,中国 上海 2011年1月7-8日,第二军医大学长海医院主办,尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一 尿石症的分布存在明显的地区差异，在我国多见于长江以南 近30多年来，我国尿路结石的发病率明显上升 尿路结石中以上尿路结石居多，其中有相当部分需行手术治疗,泌尿系结石微创诊疗新技术论坛,第二军医大学长海医院主办,中国 上海 2011年1月7-8日,上尿路结石的传统治疗方式,创伤大 出血多 恢复慢 切肾风险
2、高 残石率 复发对再次治疗的影响,开放手术,绝大部分的肾、输尿管结石均可采用非开放手术治疗,Mini-Invasive Treatment,微创治疗发展,不足之处,部分患者不适合ESWL治疗、治疗失败 URL 治疗输尿管上段结石出现结石移位 PCNL治疗存在一定的残石率和出血的风险,重要的治疗手段 腹腔镜技术出现,1976年，Cortessi：施行了第一例双侧隐睾腹腔镜探查术 1979年，Wickham施行首例腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术 1992年，Gaur等：通过水囊扩张腹膜后腔行腹腔镜泌尿外科手术，开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史 腹腔镜技术逐步应用到上尿路结石的治疗，并得到快速发展
3、 随着技术的发展与成熟，腹腔镜技术已广泛应用于各类泌尿外科器官切除和重建手术中,2007年Rane等利用LESS成功实施一例单纯肾切除术，LESS逐渐应用于泌尿外科临床 2008、2009年以来，国内大型医疗机构陆续开始将单孔腹腔镜技术(LESS)、经脐单孔腹腔镜技术(E-NOTES)，应用于泌尿系疾病，包括上尿路结石的手术,2002年5月，我院开始应用后腹腔镜技术进行上尿路结石手术治疗 2010年5月，我院开始应用LESS/ E-NOTES技术进行上尿路结石手术治疗,腹腔镜外科手术的发展,标准后腹腔镜手术227例 经腹腹腔镜手术26例 单孔后腹腔镜手术11例 经脐单孔腹腔镜手术24例,目前我
4、院已完成腹腔镜上尿路结石手术288例，其中：,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,适应证作为开放手术的替代治疗，与开放手术适应证基本相同ESWL、URL、PCNL作为上尿路结石治疗方式存在禁忌证 ESWL、URL、PCNL手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需要开放手术处理，作为补救治疗措施,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,存在同时需要开放手术处理的并发疾病，如：肾内集合系统解剖异常，漏斗部狭窄，肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄，肾旋转不良，结石位于狭窄段输尿管的近端等 作为一些特殊类型肾结石治疗的选择，如：鹿角形肾结石，马蹄肾结石，肾盏憩室结石，盆腔异位肾结石等,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中
5、的应用,优势避免了开放手术，与开放手术比较：创伤小，出血少，痛苦少，住院时间短，恢复快与ESWL、URL、PCNL等治疗措施相比：可一次取尽结石，无需重复或多次治疗,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,可同期治疗并发的泌尿系疾病，达到综合应用ESWL、URL、PCNL也难达到的、等同于开放手术的效果 对于较大、质硬、阴性、慢性嵌顿性肾盂输尿管上段结石，尤其在孤立肾时，治疗有优势,并发泌尿系疾病的处理,伴输尿管息肉者予镜下切除 伴同侧巨大肾囊肿、双侧多囊肾者并行腹腔镜囊肿去顶术 伴UPJO 者行腹腔镜离断性肾盂成形术 严重输尿管狭窄行狭窄段切除输尿管端端吻合术 马蹄肾行峡部离断术,腹腔镜技术在上
6、尿路结石治疗中的应用,将菲薄的肾皮质折叠缝合，使肾脏内翻 将肾脏中下极皮质向上极缝合悬吊使肾下盏抬高以利引流 肾脏体积缩小，有效减小死腔 有利于排出肾脏积水，减轻术后积水程度，降低感染的发生率,合并巨大肾积水患者并行腹腔镜肾折叠术,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,禁忌证未纠正的全身出血性疾病 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者 未控制的糖尿病和高血压者 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，须停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术 肾盂肾实质联合切开取石术 无萎缩性肾实质切开取石术
7、 放射状肾实质切开取石术 肾脏部分切除术和全切除术 输尿管上、中、下段切开取石术,主要手术方式,腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术应用最多,首先，我们先抛弃任何病理性及并发症因素，我们从物理学角度来看高血压，根据流体力学的原理及压缩动力学原理，我把心脏和血管及毛细血管比喻成密封的压力循环系统，就是说人体是一台机器，心脏和血管就是润滑系统。中医认为高血压形成原理是：血管内皮组织代谢不稳定、交感和副交感神经系统混乱造成血压的升高。 1、从最常见的肥胖者高血压说起，太胖脂肪过多，对血管造成一定的挤压，当管道被挤压以后，动力源需要加大动力才可能使原来的循环达到流通，动力源动力加大，管道压力也会随之加大，就
8、形成了高压。 2、内部血液及其他疾病引起的血栓造成的，血液的新陈代谢，排出不够彻底，在管道内部形成污垢，对管道造成一定的堵塞，会使压力升高。 3、老年性管道硬化及疾病性硬化，管道打折硬化的话，会造成高压。 4、疾病性毛细血管堵塞和外伤性毛细血管堵塞，也是其中的因素之一。 5、机体病变性引起的，一部分高血糖患者，是因为消化系统太过亢奋，在肠胃方面有病变，在肠胃机体方面就会形成一定的血液循环堵塞，也会造成高压，这里只举一个例子。 6、心脏方面的先天及后天的缺失。 7、脑血管疾病引起的。 8、血液干涸造成的高压。 以上因素受季节变化影响，容易发病！ 血压调控机制多种因素都可以引起血压升高。心脏泵血能
9、力加强（如心脏收缩力增加等），使每秒钟泵出血液增加。另一种因素是大动脉失去了正常弹性，变得僵硬，当心脏泵出血液时，不能有效扩张，因此，每次心搏泵出的血流通过比正常狭小的空间，导致压力升高。这就是高血压多发生在动脉粥样硬化导致动脉壁增厚和变得僵硬的老年人的原因。由于神经和血液中激素的刺激，全身小动脉可暂时性收缩同样也引起血压的增高。可能导致血压升高的第三个因素是循环中液体容量增加。这常见于肾脏疾病时，肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分，体内血容量增加，导致血压增高。 相反，如果心脏泵血能力受限、血管扩张或过多的体液丢失，都可导致血压下降。这些因素主要是通过肾脏功能和自主神经系统（神经系统中自动地调
10、节身体许多功能的部分）的变化来调控。 编辑本段临床表现1、头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。 2、眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。 3、耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。 4、心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状。 5、失眠：多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。 6、肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂
11、。 物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。 症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。 治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。 2慢性胃炎的癌变 对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实 编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯
12、贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。,医学健康系列精品课件,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,后腹腔手术路径为泌尿外科医生所熟悉，易于掌握入路直接、迅速，分离组织少 对腹腔干扰小，减少了腹腔脏器损伤，无腹腔污染的危险，胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会少 即使出现漏尿也局限于后腹腔，易于引流，避免了尿液污染腹腔 不受既往腹腔手术、外伤、感染等病史限制,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,经腹膜途径腹腔镜手术,空间大、视野良好 解剖标志明显 切开缝合均有足够空间
13、可同时处理输尿管全段结石 可同时处理双侧输尿管结石 利于处理朝向腹侧的肾盏憩室结石及马蹄肾结石（尤其在行峡部离断时）,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,标准后腹腔间隙：为避免损伤腹膜，在第一点切开后，食指伸入将腹膜内推，甚至将肾周筋膜撕开，放置自制气囊，注气/水约500600ml,食指扩张,自制气囊,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,推荐镜体扩张法（ IUPU法）：首先在腹膜后穿刺充气，然后穿刺建立第一个通道，以腹腔镜的镜体进行腹膜后间隙的扩张，之后在腹腔镜的监视下建立第二、三个穿刺通道,第一穿刺孔可仅为5mm，美容效果更佳,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中
14、的应用,术前KUB定位，肾筋膜内找到肾下极，在此水平腰大肌前寻找输尿管 沿输尿管往上进一步游离肾盂 或找到输尿管扩张部与正常输尿管交界处，即为结石所在位置 结石嵌顿处的输尿管一般呈梭形膨大，与局部周围组织常有黏连，其上方输尿管扩张，触之有硬物感，有助于分辨 用分离钳轻轻钳夹扭动，可见周围组织随着一起活动，范围较非结石区为大,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术,切开前先用Babcock钳固定结石上方，避免结石上移 切开全层肾盂壁取出肾盂结石 或于结石段输尿管中上12纵行切开全层输尿管，用分离钳将结石充分游离后完整取出 对于输尿管多发结石应先在结石最上方固定输尿管
15、，取单切口或多切口分别取石 自制切开刀的制作,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术,固定结石上方,尖刀切开输尿管,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,后腹腔镜输尿管上段切开取石术,病例（RPUL）,术前,术后,病例（RPPL）,术前KUB,术前IVU,术后KUB,结石标本,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,左盆腔异位肾结石行腹腔镜肾盂切开取石术,术前KUB、IVU,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,术后KUB,腹腔镜肾部分切除术,重复肾结石伴引流不畅 结石导致感染抗生素不能控制 不易处理的局限在肾上极或下极的多发性结石等,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,
16、适用于,分为：阻断肾血流及不阻断肾血流两种阻断肾蒂 不阻断肾蒂：（1）直接行肾部分切除（2）先用射频探头处理切缘,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,腹腔镜肾部分切除术,术野降温（肾脏低温）： 肾脏表面降温：从Trocar置入冰屑至肾周 肾实质冰水灌注：经输尿管导管逆行灌注冰盐水 兼而有之,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,肾蒂阻断时，术中肾功能的保护,200250局部温度时可使肾实质在90min内不受损害,利用腔内B超扫描和多普勒超声确定结石或扩张肾盏周围无血管肾实质区 在此区域行多重放射状肾实质切开治疗体积较大的鹿角状结石能减少肾功能的损害,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,肾蒂阻断时，术中肾功能的保护,腰部24cm的小切口 创伤更小，恢复更快 经腰部腋中线单切口内集中放置Trocar，减少了损伤腹膜、体壁血管几率 切口作皮内缝合 美容效果明显,单孔后腹腔镜切开取石术,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,单孔三通道套管（Triport）,套管与切口难以匹配 漏气明显 腹膜后腔暴露不满意 底盘直径偏大，需切断肌肉，损伤较大,
