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1、,急性心力衰竭诊断和治疗指南 （理解）,急性心力衰竭诊断和治疗指南 （理解） (2010年),心血管科,急性心衰的临床工作存在问题,临床研究少，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺步充分的证据支持。 我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理缺少规范。 急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。,急性心衰的流行病学,美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15一20为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加
2、重。 每年心衰的总发病率为0.23一0.27。急性心衰预后很差，住院病死率为3，60d病死率为9.6，3年和5年病死率分别高达30和60。 急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达30。,国内42家医院1980、1990、2000年 住院回顾性分析,心衰约占住院心血管病患者的16.3一17.9，以上者超过60； 平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8 d 心衰主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 20年来，冠心病和高血压病分别从36.8和8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从34.4降至18.6； 人院时的心功能以级居多(42.5437)。住院患者基本为慢性心衰的急
3、性加重。,急性左心衰竭的常见病因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)损伤：急性冠状动脉综合征；急性重症心肌炎；围生期心肌病；药物所致的心肌损伤与坏死。 3急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重；高血压危象；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；主动脉夹层；心包压塞；急性舒张性左心衰竭（多见于老年控制不良的高血压患者，很常见）。,急性左心衰诱发因素,慢性心衰药物治疗缺乏依从性 心脏容量超负荷 严重感染 严重颅脑损害或精神因素 大手术后 肾功能减退 急性心律失常 支气管哮喘发作 肺栓塞 高心排血量综合症（甲亢危象，严重贫血）,应用负性肌力药物 应用非甾体类抗炎药 心肌缺血 老年急
4、性舒张功能减退 吸毒 酗酒 嗜铬细胞瘤,急性左心衰竭的主要病理生理机制 -血流动力学障碍,心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。 左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。,急性心衰的临床分类,急性左心衰 1、慢性心衰急性失去代偿 2、急性冠脉综合症 3、高血压急症 4、急性心瓣膜功能障碍 5、急性重症心肌炎 6、围生期心肌病 7、严重心律失常,急性右心衰 非心源性急性心衰 1、高心排血量综合症 2、严重肾脏疾病（心肾综合征） 3、严重肺动脉高压 4、大块肺栓塞,急
5、性左心衰竭的临床表现,基础心血管疾病的病史和表现 诱发困素 急性肺水肿 心源性休克,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心电图 Q波 胸部x线检查 （心影可以不大） 超声心动图 （ EF可以正常） 动脉血气分析 心肌坏死标志物（TNT等、有无心肌坏死） 心衰标志物 （BNP鉴别呼吸困难）,心衰标志物 BNP,B型脑钠肽（BNP ）和N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP） 心衰诊断和鉴别诊断 急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭 阴性预测值： BNP100pg/mL或NT-proBNP 400pg/mL 阳性预测值：BNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mL 心衰预后评估：该指标持
6、续走高。提示预后不良,急性左心衰竭严重程度分级,Killip法(表1)，根据临床和血液动力学状态进行分级，主要用于急性心肌梗死患者。 Forrester法(表2)，主要依据血流动力学指标分级及外周组织灌注状态进行分级，适用于有血流动力学监测条件的病房和手术室。 临床程度分级(表3)，适用于一般的门诊和住院患者，主要根据Forrester法修改而来。,Killip法分级,Forrester法分级,临床程度分级,急性左心衰竭的诊断流程,急性心衰诊断和评估要点,根据基础心血管病、诱因、临床表现和各种辅助检查作出急性心衰的诊断 临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。 常见临床表现是指由于肺淤血所致的
7、急性左心室的呼吸困难，严重者有急性肺水肿，甚至心源性休克 B型脑钠肽（BNP ）和N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）对诊断和鉴别诊断有肯定价值，对危险分层和预后评估有一定临床价值 急性左心衰严重程度分级有不同的方法。 急性右心衰主要病因为右室梗死、急性大块肺栓塞,急性心衰的治疗目标,控制基础病因和矫治引起心衰的诱因； 缓解各种严重症状，低氧血症和呼吸困难，胸痛和焦虑；呼吸道痉挛；淤血症状 稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg 纠正水、电解质混乱和维持酸碱平衡 保护重要脏器功能，如肺、肝、肾和大脑 降低死亡危险，改善近期和远期预后,急性心衰处理流程,1.镇静剂-吗啡（a类，C级）,2
8、.55.0mg静脉缓慢注射，也可以皮下或肌肉注射。 伴有CO2潴溜者不宜应用；也不宜应用大剂量，可以促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。所以要密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。 明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。 老年患者慎用或减量。,2.支气管解痉剂（ a类，C级）,氨茶碱0.1250.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min)，46小时后可重复一次；或以0.250.5mg/kg.h静脉滴注。也可用二羟丙茶碱。 此类药物不宜用于冠心病，如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（ b类，C级）。 不可用于伴有心动过速或心律失常的患者。,3.利尿剂（
9、类，B级）,适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重患者 袢利尿剂应用可以在短时间内迅速降低容量负荷，应列为首选 噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等作为袢利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时联合用药 临床上利尿剂使用十分普遍，但是并无大样本随机对照试验进行评估,4.血管扩张剂（应用指征）,此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。 收缩压1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； 收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用； 收缩压180120mmHg，胸片肺水肿。应在1 h内将平均动脉压较治疗前降低25，26 h降至160100110mmH
10、g，2448 h内使血压渐降至正常。 静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。哇塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。 乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。,非心脏手术围术期发生的急性心衰患者的手术风险评估,危险分层高危： 不稳定性心绞痛、急性心肌梗死（7d以内）、新近发生心肌梗死（7d1月）、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重瓣膜病以及高血压级（180/110mmHg）。中危： 缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病（TIA或脑卒中）、糖尿病以及肾功能不全。低位： 年龄70岁、心电图异常（左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性ST-T改变
11、）、非窦性心律以及未控制的高血压。 高危患者应推迟或取消手术。中低位患者术前应做充分的预防治疗，多个低位因素并存，手术风险也会增加。,非心脏手术围术期发生的急性心衰手术类型的风险评估,心脏危险5%的手术：主动脉和其他主要血管的手术，外周血管的手术。 心脏危险1%5%的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除、整形手术和前列腺手术。 心脏危险1%的手术：内窥镜、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺和门诊手术。,非心脏手术围术期发生的急性心衰的预防,控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等。 药物应用：围手术期受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死。 ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但ACEI有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。 控制液体总量,
