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1、心脏起搏治疗操作规范,内容提要,传导系统解剖 起搏治疗适应症 植入技术 起搏心电图,第一部分 传导系统解剖,第二部分 起搏治疗适应症,起搏指南,ACC/AHA 起搏和抗心律失常器械指南 1991年（第二版） 1984年（第一版） 1998年（第三版） 2002年4月ACC/AHA/NASPE制定的新指南 国内（CSPE起搏指南）,主要根据2002年ACC/AHA/NASPE制定的指南作参考，提出我们的建议，按起搏器治疗的需要程度分三类。 第I 类：专家一致认为须起搏治疗，相当于绝对适应证 第II类：有不同意见，分为IIA（倾向于支持）和II B（倾向于不支持）相当于相对适应证 第III类：一致
2、认为不需起搏治疗，相当于非适应证,一、病窦综合征（SSS）,包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征。1. 第I类 （1）SSS致症状性心动过缓，或必须用某些药物，而该药物又引起窦缓并产生症状。 （2）窦房结变时性不佳引起症状。,2. 第II类 II A (1) 自发或药物诱发窦房结功能低下心 率40bpm,虽有心动过缓症状但未证实与此有关。(2) 不明原因晕厥合并窦房结功能不全 II B： 清醒时心率长期 40bpm，症状轻微。,3. 第III类（1） 无症状患者，包括长期应用药物窦缓（心率0.3秒）缩短 A-V间期可改善心衰(2) 神经肌源性疾病伴任何程度A-VB,3. 第III
3、类（1）无症状的 I A-VB （2） II I 型 A-VB （3）预期可以恢复且不再复发的A-VB,三、慢性双分支和三分支阻滞,1、第I类 （1）双分支或三分支阻滞伴间歇性IIIA-VB （2）双分支或三分支阻滞伴IIII型 A-VB （3）交替性双侧支阻滞,2. 第II类 IIA： （1）晕厥未证实有A-VB引起，但可除外其他原因（尤其VT） 晕厥 （2）虽无症状，HV 100ms （3）心房起搏 希氏束以下阻滞 IIB： 神经肌源性疾病伴任何程度A-VB,3. 第III类（1）分支阻滞无症状或不伴 A-VB的 （2） 伴I I 型 A-VB的分支阻滞，无症状,四、与急性心肌梗死相关的房
4、室阻滞,需注意是否存在室内阻滞，LBBB + 高度或IIIA-VB；RBBB+左前/左后分支阻滞，预后不良，易发生猝死。,1. 第I 类 （1）AMI后持续存在的希氏束以下II或 IIIA-VB （2）房室结以下的短暂II或III A-VB 伴束支阻滞 （3）持续的症状性 II或III A-VB 2. 第II 类II A 无， II B房室结水平的持续性II或 III A-VB,3. 第III类（1）不伴室内阻滞的短暂性A-VB （2）伴左前分支阻滞的短暂A-VB （3）单纯左前分支阻滞 （4）持续性IA-VB伴OMI或发病时不明的束支阻滞,五、儿童和青少年起搏治疗指征,1. 第 I 类 （1
5、） I- III A-VB合并症状性心动过缓，心功能不全或低心排血量。 （2）窦房结功能不全表现在与年龄不相称的窦缓。 （3）术后II -IIIA-VB， 714天，预计不能恢复。,（4）先天性III A-VB，宽QRS波，逸搏心律、心功能不全。 （5）婴儿先天性III A-VB，心室率 5055bpm，或合并先心病，心室率 70bpm。 （6）心动过缓相关的VT，合并长QT，起搏治疗有效。,2. 第 II 类 II A： （1）慢-快综合征，需长期药物治疗。 （2）先天性III A-VB， 3秒长间歇。,II B （1）暂时性术后III A-VB （2）先天性III A-VB，无症状，窄QR
6、S波心率可接受，心功能正常。 （3）青少年合并先心病，休息时心率 35次/分或有 40bpm或长间歇 3秒心室停 顿。,心房起搏+颈动脉窦按压,颈动脉窦按压,心房起搏,DDD (带频率骤降反应功能) 立即高频率起搏 快速回至自身心率 避免静息时高频率起搏,VVI 仍然会低血压AAI 因AVB发生心脏停顿,治疗措施,频率骤降起搏器工作原理,2. 第 II 类 II A： （1）反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射。 （2）明显有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。 II B：无,3. 第III类 （1）颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷
7、走刺激症状。 （2）反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射。 （3）场景性血管迷走晕厥，脱离场景刺激晕厥不再发生 。,七、某些特殊情况的起搏治疗,一、肥厚梗阻性心肌病（HOCM）右室心尖部预先激动，使室间隔激动和 收缩延迟，缩短AVD 消除SAM现象，降 低LVOT压力阶差，缓解LVOT梗阻，减少 二尖瓣返流。,HOCM血流动力学异常,肥厚性梗阻型心肌病,LV流出道,二尖瓣前叶,增厚的间隔,舒张期,收缩期,DDD起搏后,对双心腔起搏的反应,舒张期,收缩期,起搏 导线,流出道压差改变,经导管测流出道压差,起搏前,起搏治疗后,LV 收缩压,动脉压,1、第 I 类HOCM合并窦
8、房结功能不全及房室阻滞中第I 类适应证的各种情况。 2、第 II 类II A：无II B：药物治疗困难有症状的HOCM，在休息或运动时有流出道梗阻。我们的意见应列为IIA。,3、 第 III 类（1）无症状或经药物治疗可以控制。 （2）虽有症状但无LVOT梗阻。,二、特发性扩张型心肌病（IDCM）早期研究认为DDD起搏器，短A-V间期可 改善患者症状，目前尚无定论。 1、第 I 类：合并窦房结功能不全及A-VB的第 I 类适应证。 2、第 II 类：II a 有症状，药物难治，心功能III-IV级，QRS130ms，左 室舒张末期直径55mm，EF 120ms 房内传导时间 100ms 合并B
9、TS,100ms,RA,LA,RA,起搏方法,双房 右心耳(右房) 冠状窦中/远段(左房) 单室 右心尖/右室流出道 目的 预防阵发性房颤 (AF),二、起搏治疗充血性心力衰竭（CHF） 1、机理：心室内传导阻滞和房室传导延缓可造成左、右心室收缩不同步和间隔矛盾运动心排血量下降心衰 2、方法：双心室同步和房室顺序的三腔起搏。,LV delay,DCM伴有CHF患者常有心房，A-V，LV传导障碍二尖瓣舒张末期分流LV充盈不足心功能 Wilensky报导82%DCM患者有明显室内传导阻滞 (QRS120ms)，常见LBBB+LADLV收缩延迟 双心室起搏恢复心室再同步改善心功能,RV,LV,左右心
10、室激动不同步，相差140ms,治疗原理,1、临床有心衰表现，心功能 III 级（NYHA）。 2、药物治疗症状控制不满意。 3、室内传导阻滞：LBBB、QRS 120150ms。 4、UCG：左心腔扩大5560mm;EA峰融合； 二尖瓣中到大量返流。 5、最好为窦性心律，保持房室顺序起搏功能。,双室起搏方法,单心房 右心耳 双心室 右心尖 冠状静脉分支(左心室) 目的: 治疗充血性心力衰竭,三、起搏治疗直力性低血压 1、机理：自主神经功能失调（中枢神经和外周神经）心动过缓和直力性低血压。 2、方法：心房高频率起搏缩短舒张期动脉舒张压和平均压,四、起搏治疗长QT综合征 1、机理：长QT尖端扭转性
11、室速（Tdp）系交感神经张力不平衡(左右) 心肌复极不均早期后除极(EAD) VT、晕厥、猝死。 2、方法：起搏便于应用-阻滞剂，外科切除左侧星状神经节。,3、适应征 第 I 类 心动过缓依赖性持续性室速，可合并或无长QT间期，起搏治疗证明有效。 第 II 类II A 先天性长QT综合征高危患者。,起搏治疗长Q-T综合征机制,五、起搏治疗长PR间期综合征机理：长P-R间期 (300ms) “起搏器综合征”方法：起搏，优化AV延迟血流动力学异常消失运动耐量,过长的 “P-R” 间期产生 “假性起搏器综合征”,E,A,A,E,等容收缩期,等容舒张期,正常P-R间期,E,A,A,E,等容收缩期,等容舒张期,过长的P-R间期,
