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1、心电图多媒体教学,前 言,心脏每天跳动平均10万次左右。繁重的搏动会消耗能量。怎样检查、评价心功能是临床医学的重要课题。心电图是无创检查中最简单、实用的方法之一。 心电图在临床医疗、急诊抢救等方面用处非常重要。是医生的必修、应懂课程。,第一章 心电图,第一节 临床心电学的基本原理 一、心电图产生原理 1.概念：心电图(electrocardiogram, ECG)是心肌电位变化的体表记录图形。 2.临床作用：心脏在机械性收缩之前，.首先有心电的激动，.ECG在临床的上作用是反映心肌电活动的正常与异常情况，具体有：,诊断心房、心室肥大 诊断各种心律失常 诊断心肌梗塞 断心肌缺血及心肌损伤 评价各
2、种药物的治疗效果 观察电解质紊乱的变化 评价PTCA术的效果等,3. 原理：,(1) 极化状态：静息时心肌细胞膜外带正电荷，膜内带负电荷，正负电子对呈电极样的极化状态，不产生任何电位的变化，此时称为极化状态（静息膜电位）。,(2) 除极：当心肌细膜受到刺激，通透性发生改变，使膜内外离子发生逆转，正离子内流，负离子外出，刺激部位膜内带正电荷，膜外带负电荷，极化状态发生变化，称为除极。已除极部位电位低带负电，未除极部位电位高带正电，形成一对电偶，电源在前（），电穴在后（）。扩散至整个心肌细胞，全部除极完毕。,(3) 复极：在能量代谢的作用下，除极完毕的心肌细胞缓慢恢复到极化状态，这个过程称为复极。
3、复极电偶为电穴在前，电源在后。 (4) 单个心肌细胞除极与复极，记录图形变化如下图。,探查电极面对除极方向，描记出向上波形，背离则是向下波形。复极过程与除极相反，图形也不同(T波)。正常时，除极从心内膜至心外膜，复极则是从心外膜至心内膜。因此复极波与除极波同向。,5-1-2 单个心肌细胞检测电极方位与除极、复极波形方向的关系（箭头示除极与复极的方向）,(5) 体表心电强度与下列因素有关：与心肌细胞数量成正；电极和心肌细胞距离成反比；电极方位与除极方向构成的角度有关（如图）：,(6) 多个心肌细胞除极产生的合力称为心电向量(有方向又有大小的量)。原则是：同轴同向相加，同轴反向相减，同向异轴用平行
4、四边形法则。如图。,方向相同的两个向量，其振幅相加；a + b = c方向相反的两个向量，则相减；a + b = c两个向量的方位构成角度者，采用“平行四边形法”求合力。如图（a与b）分别作平行四边形的两个相邻边，其对角线（c）向量就是综合的心电向量。b b+ a a c,二、心电图各波段的组成和命名,1.心脏的传导系统 窦房结结间束（前、中、后三条）、房间束房室结希氏束束支（左束支分出左前分支及左后分支、右束支）浦肯野氏纤维组成。 窦房结为自动起搏点，主控心脏节律。房室结被动起搏点。其余为传导途径。,2各波段的组成及命名心电激动源于窦房结，兴奋心房，沿结间束传导至房室结(因其结构原因传导较慢
5、，约需5050ms)。再经希氏束左及右束支浦氏纤维，最后激动心室。完成一次完整的心动周期。在心电图的变化为：,首先出现半圆形的波形-P波，是由于左右心房除极产生的波形。 心房开始复极至心室开始除极-PR段，反映希氏束及左右束支的电活动过程。 P波、PR段合称为PR间期，代表心房开始除极至心室除极的时间间距。,QRS波群反映左右心室的除极。 ST段反映心室的早期复极阶段。T波反映心室的后期复过程QT间期是心室开始除极至复极完成的总时间。,3QRS波群的命名 Q波：第一个向下波，前无向上波。 R波：第一个向上波。 S波：R波之后第一个向下波。 R波：S波之后的向上波（即第二个向上波）。 S波：R之
6、后的向下波。,QRS波群的组合命名，应根据波幅大小而定。,图5-1-7 QRS波群命名示意图,三、心电图的导联,连接人体生物电至心电图机的电路方法称为心电图的导联。在人体不同的部位连接方法不同产生不一样的心电变化。较常用的方法是常规12导联体系。,1肢体导联：主要反映肢体各部位的心电变化。有两种不同连接产生不同的导联。 (1) 标准导联：称为双极导联，反映两点的电位差。,导联：左上肢接(+) ，右上肢()：左右两侧电位之差，一般为向上波。 导联：左下肢接(+)，右上肢()：心室下壁的电位变化。为向上波。 导联：左下肢接(+)，左上肢()：心室下壁的电位变化。波形变化大。,肢体导联电极连接方式（
7、图5-1-9和图5-1-10）。,(2) 加压单极肢体导联：探查电极分别于上或下肢，负极接中心电站，反映该点的电位高低。,aVR导联：探查电极位于右臂，负极接中心电站，反映右室电位变化，向下波。 aVL导联：探查电极位于左臂，负极接中心电站，反映左室高侧壁电位变化，向上波。 aVF导联：探查电极位于左腿，负极接中心电站，反映下壁电位变化，向上波。,2胸前导联：单极导联。探查电极位于心前区各部位，另一极接中心电站。反映其该点的电位高低。,V1：探查电极位于胸骨右缘第4肋间，反映右室电位变化。 V2：探查电极位于胸骨左缘第4肋间，反映右室电位变化。 V3：探查电极介于V2、V4之间，反映室间隔，左
8、室前壁电位变化。,V4：探查电极位于左锁骨中线第5肋间，反映左室前壁电位变化。 V5：探查电极位于左腋前线第5肋间，反映左室前侧壁电位变化。 V6：探查电极位于左腋中线第5肋间，反映左室游离壁电位变化。,根据需要在左侧可加做V7V9导联；在右侧可加做V3RV6R导联。,胸导联电极安放部位（图5-1-12，A、B）,第二节 心电图的测量和正常数据,一、心电图测量 心电图记录纸的组成：小方格边长1mm，宽度为时间。纸速25mm/sec时，1小格1/25s=0.04sec.。纸速50mm/sec时，1小格1/500.02sec.。 高度（振幅）为电压，定标电压为1mv10mm时，则1小格=0.1mv
9、。,(一) 心率的测量：测量两个QRS波群之间或P波之间的距离，即RR或PP（秒），再除60为心率。心率（HR）60/R-R，单位次/分。心律不齐时，三个以上PP间距平均。严重心律失常时，如心房纤颤时，用QRS波群计数法：如：3秒内：HRR数20；5秒内：HRR数12；6秒内：HRR数10；10秒内：HRR数6。次/分。临床上心率的计算，多为查表法。,(二) 各波段振幅的测量：P波电压测量以P开始前的水平线为基准。QRS波群、 J点、ST段、T波、U波电压采用QRS起始部水平线为参考点。正向波测量上缘对波顶，负向波测量下缘对波底。单位：mv。,(三) 各波段时间的测量：同步12导联记录时，选择
10、最早出现的波段的起点及最晚终止点测量。不同步时，一般选择较清昕的导联测量，往往选II导联。,(四) 心电轴的测量： 1. 概念：心肌在电激中，产生许多瞬间心电向量，组合成的综合向量，在心电图上的投影称为平均心电轴（以额面为主）。,2.测定方法： （1）简易目测法 IIII电轴不偏；IIII则为左偏；IIII则为右偏。 （2）坐标图测定法 测定导联I和IIIQRS波群正、负数值的代数和，分别在正负方位作垂线，其交点与原点的连线即为平均心电轴。 （3）查表法 分别测得I及III振幅代数和后，查电轴表。,3. 临床意义 电轴正常范围-30+90之间(一般为0+90)。 -30-90为电轴左偏，常见于
11、左心室肥厚及左前分支阻滞等。 +90+180为电轴右偏，见于右室肥厚及左后分支传导阻滞等。,(五) 心脏沿长轴转位正常V3呈RS图形出现在V5或V6(呈RS)时为顺钟向转位，见于右室肥厚或肺气肿患者；而出现在V1或V2时(呈RS)为逆钟向转位，常见于左室肥厚。,1. P波 代表左右心房除极的综合电位变化。心脏的正常激动起源于窦房结，而窦房结位于右心房上部偏后，靠近上腔静脉入口处。因此其发出的冲动（窦性激动）通过结间束使右房先除极，再通过房间束扩展至左房，直至全部心房肌除极完毕。综合电力从右上方指向左下方。,二、正常心电图,(1) 形态及方向： P波形多呈钝圆形，部分呈平坦或双向。P波在I、II
12、、aVF、V4V6直立，aVR导联倒置，其余导联可呈低平、双向及倒置。 (2) 时间：P0.12秒。 (3) 振幅：肢导0.25mv，胸导0.20mv。,2. PR间期：从P波起点至QRS起点的间隔时间，表示窦房结发出激动致心房开始激动至心室开始激动的间距。在心率60100次/分的正常成人，PR间期应0.120.20s。幼儿或在心率增快时，P-R可缩短，老年人或心率慢时，PR可略延长，但0.22s。,3.QRS波群：为左右心室除极的电位变化。 (1)时间：0.060.10s，一般0.11s。 (2)形态：V1、V2呈rS，V1的R/S1，V3、V4呈RS，V5、V6呈qR或Rs，V5的R/S1
13、。胸导联R波自V1V6递增而S波递减。aVR导联主波向下，多呈QR、rS等。aVL、aVF呈qR、Rs、R等。I多呈Rs、qR、R等。II、III呈qR、Rs、R等。,(3)电压：RV11.0mv，RV52.5mv，RV5SV1男4.0mv，女3.5mv。RaVR0.5mv，RI1.5mv，RaVL1.2mv，RaVF2.0mv。每个肢体导联绝对振幅（上下电压之和）0.5mv，每个胸前导联绝对振幅（上下电压之和）0.8mv，否则为低电压。,(4)R峰时间（室壁激动时间）：测量方法从QRS起点至R波顶端垂线的间距。V1、V20.04s，V5、V60.05s。 (5)Q波：时间0.04s，振幅R/
14、4(同导联)。V1、V2无q波，但可呈QS型。,4.J点：QRS波群终末与ST段的接点。多在等电位线上，随ST段改变而偏移。 5.ST段：QRS终点至T波起点的线段，为心室缓慢复极过程。ST段多为等电位线。其水平或下斜型下移在任何导联0.05mv；ST段上抬，V1、V20.3mv，V30.5mv，V4、V60.1mv。 6.T波：反映心室快速复极的电位变化。方向与主波一致，振幅以R波为主导联不应低于R波的1/10。,7.QT间期：QRS起点至T波终点，代表左右心室除极与复极的时间间期。QT间期长短与心率有关，心率增快变短，心率减慢变长，在60100次/分时，QT间期正常为0.320.44s。可
15、用与心率校正的QTc反映，正常上限为0.44s。 8.U波：T波之后的小掁幅波。为心室的后继电位，多与T波一致，V3较明显，U波增高提示低血钾。,小儿在发育过程中，先是右室电力优势逐渐变为左室电优势。心电图的特点为：心率快，P波时间短而电压高，PR间期短，QRS呈右室优势电力变化图形，T波变异等。,三、小儿心电图特点,第三节 心房、心室肥大,一、心房肥大 （一）右房肥大 因右心房先除极，而左心房除极在后，表现为电压增高为主，心电图诊断标准为： P波II、III、aVF形态高尖，电压0.25mv，时间正常。肺心病时称为“肺型P波”。 当V1导联P波直立时，电压0.15mv；呈双向时上下电压算术和2.0mv。,（二）左房肥大 因左房除极在后，因此左房肥大时心房的除极时间延长。心电图诊断标准为：,P波形态双峰，时限增宽0.12s，峰间距离0.04s，在风湿病时称为“二尖瓣型P波” V1导联P波常呈正负双向，且负向波较深。Ptf V1 -0.04mm.s（V1负向波电压 时间）,（三）双房肥大 表现为电压增高且时间增宽的P波。心电图诊断标准为：,P波间限0.12s，电压0.25mv。 V1导联P波高大且双向，上下电压均超过正常范围。,
