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1、,心电图诊断(二),上次主要内容,心电图临床应用范围 心电图产生原理 各波段的命名 心电图导联,主要内容,心电图的测量 心电轴 钟向转位 正常心电图波形特点及正常值 心电图分析方法,一、心电图的测量,心电图测量的内容：,1. 心率的检测 2. 各波段时间与振幅的检测 3. 平均心电轴的检测 4. 心脏钟向转位,心电图记录纸的组成,由纵横互相垂直、边长为1mm的正方格组成。在走纸速度为25mm/s、标准电压为1mV=10mm横轴：代表时间， 1mm（1小格） =0.04s纵轴：代表电压， 1mm（1小格）=0.1mV,1.测量心率,心率（次/分）= 60 / R-R （ 或P-P）间期,注： 心
2、律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。,心率 = 60 / 0.8 = 75 次/分,2.各波段时程的测量,测量内容: P波时间 PR间期,QRS时间, QT（QTc）间期 测量方法:从波形起点前缘到波形终点前缘,单导联心电图的测量：(选择振幅大、波形清晰的导联)P 波 以最宽大的P波为准P-R 间期 测P波宽大且有Q波的导联QRS 时间 以最宽大的QRS波为准 Q-T 间期 以最长的Q-T间期为准 在12导联中选1个导联测量,12导联同步心电图的测量：P 波 最早的P波起点到最晚的P波终点P-R 间期 最早的P波起点到最早的QRS波的起点QRS 时间 最早的QRS波起点到最晚的QRS波终
3、点Q-T 间期 最早的QRS波起点到最晚的T波终点 在12导联中选不同的导联测量,3.测量振幅,确定测量参考水平线（等电位线）：各波段均以P波起始前的水平线为准；测量一个向上波形的高度，应从等电位线的上缘垂直地量到波的顶端；测量一个向下波形的深度时，应从等电位线的下缘垂直地量到波的最低处。,测量高、深度，以参考水平线上、下缘为准。,二、平均心电轴,1、平均心电轴概念,一般是指平均QRS电轴(mean QRS axis) ， 是心室除极过程中全部瞬间向量的综合(平均QRS向量) 。通常所指的是它投影在额面上的心电轴。,心室除极过程的平均QRS电轴，正常时大多与其最大向量相一致。 心电轴：最大平均
4、QRS向量在额面投影的方位。,平均心电轴表示方式：以平均心电轴与 I 导联正侧段的夹角来表示平均心电轴偏移方向。,0,I,III,平均心电轴,右手,左手,左腿,0,+90,-30,aVR,aVL,aVF,III,-90, 180,+120,正常心电轴：指向左下方,下,左,右,下,上,17,右手,左手,左腿,0,+90,-30,aVR,aVL,aVF,III,-90, 180,+120,正常心电轴：指向左下方,左,右,下,上,18,正常心电轴范围,19,2.平均心电轴的测定方法,作图法目测法查表法,作图法:,。,。,0,I,III,平均心电轴,22,I,III,目测法： I、III导联QRS波主
5、波向上无偏移。 I 导联主波向上，III导联主波向下为左偏。 I 导联主波向下，III导联主波向上为右偏。,无偏移,左偏,右偏,I,III,I、III导联QRS波主波向上无偏移。,无偏移,I,III,+90,0,+120,I 导联主波向上 III导联主波向下为左偏,左偏,I,III,+90,0,+120,I 导联主波向下 III导联主波向上为右偏,右偏,I,III,+90,0,+120,查表法：,分别测出导联和导联QRS波群振幅代数和，查心电轴表 .,3.平均心电轴临床意义：,心电轴偏移的影响因素:心脏解剖位置、左右心室质量、传导系统功能、激动传导状态、年龄、体型等.,电轴左偏-左心室肥大、左
6、前分支阻滞、右心室起源的室速、横位心脏、大量腹水、肥胖、妊娠等。 电轴右偏-右心室肥大、左后分支阻滞、左心室起源的室速、垂直位心脏、广泛心肌梗死、肺气肿、正常婴幼儿等. 电轴重度右偏见于极度右室肥大,也可见于正常人.,三、心脏钟向转位,1、心脏钟向转位概念心脏在胸腔内沿其长轴顺钟向或逆钟向旋转称为心脏钟向转位。常以V3的QRS波群改变为准，从心尖部到心底部方向观察。,V3,V5,V1,2.测量心脏转位,测量方法： 自心尖向心底（沿心脏长轴）观察， 心脏沿长轴出现的转位。,逆钟向转位,顺钟向转位,R,S,正常见于V3或V4,出现在V1或V2,出现在V5或V6,正常人也可见，解释心电图波形的正常变
7、异。 顺钟向转位(clockwise rotation)：V3波形出现在V5、6导联，可见于右室肥大。 逆钟向转位(counterclockwise rotation) ：V3波形出现在V1、2导联，可见于左室肥大。 钟向转位，反映心脏电学位置的变化，并非全是解剖上的转位。,3、临床意义,四、正常心电图 波形特点与正常值,（一）分析对象：P波，QRS波，T波，u波PR 间期， QRS 间期， ST段，QT 间期J点 （二）分析内容：形态，时间，振幅 （三）熟记正常值范围,心电图各波的形成,心电图各波形成的实质就是心电向量在各导联轴上的投影。如果投影在导联轴正侧（即综合向量指向正侧），描出向上的
8、波；投影在导联轴负侧，描出向下的波。,0o,-30o,-60o,-90o,-120o,-150o,-180o,+180o,+150o,+120o,+90o,+60o,+30o,+aVF,+II,+I,+aVL,+aVR,+III,额面六轴系统,上,下,右,左,+,+,+,+,+,+,V6,V5,V4,V3,V2,V1,0o,30o,60o,75o,90o,120o,-,-,-,-,-,-,后,前,右,左,横面导联轴,P波,42,P波心房除极波,43,心房除极顺序,心房解剖方位： 右心房居右前方，左心房居左后方 除极顺序： 右房上部 右房下部左房 除极综合向量： 指向 左、前、下,（源于窦房结）
9、,P波,额面,水平面,I,II,aVF,aVR,V3,V4,V5,V6,III,avL,V1,V2,窦性P波形态特点钝圆形，可有轻微切迹。、aVF、V3 - V6导联直立，aVR倒置，其余导联多变（ 双向、低平、直立、倒置）。 正常值 （1）时间： 0.12s （2）峰间距 0.03s； （3）振幅：肢导 0.25mV，胸导 0.20mV。,QRS波,48,QRS波心室除极波，是“生命波”,49,心室除极顺序： 室间隔心尖部左心室基底部,50,心室除极顺序： 室间隔心尖部左心室基底部,2,3,4,1,51,心室除极顺序：,室间隔 0.01s 瞬间向量：右、前、下 心尖部 0.02s 瞬间向量：
10、左、前、下 左心室 0.04s 瞬间向量：左、后、下 基底部 0.06s 瞬间向量：右、后、上,52,0.01s,0.02s,0.04s,0.06s,53,胸导联QRS波形特点：,V3导联： RS,V5导联： qR、qRs、 Rs、R,V1导联： rS、QS,54,55,56,QRS波正常值：（1）R波振幅：V1 1.0 mV, V5 2.5mV,aVR 0.5 mV, I 1.5 mV, aVL 1.2 mV, aVF 2.0 mV,57,(2）QRS电压：所有肢导联振幅(峰-谷距离或者正向波与负向波振幅的绝对值相加 ) 不能都0.5 mV；所有胸导联振幅不能都 0.8mV。(3）Q波：除a
11、VR外，振幅同导联R/4，时间0.04s V1, V2不应有q波，但V1偶尔可呈QS型。,58,(4) R峰时间（室壁激动时间）概念： QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：0.04s (V1、V2)，0.05s (V5、V6),59,T 波,60,T波心室快速复极波,61,T波,形态：两肢不对称，上升肢平缓，下降肢陡 方向：多数导联与QRS主波方向一致。V4V6导联：直立， aVR 导联：倒置 ，其余导联多变（ 双向、直立、倒置）。T波如在V1导联直立，V2V6导联不应倒置。 振幅： QRS波群直立的导联，肢导联R/10(同导联），胸导联R/8（同导联）,62,U波,63,U波机制不清楚，认
12、为是后继电位的影响,64,U波,心室后继电位，机理不清 一般 V3V4导联较明显 较低小，电压、时间应显著小于T波 U波与T波方向一直 U波明显增高，见于血钾过低,65,66,P-R 间期,P-R间期：心房开始除极到心室开始除极的时间,68,P-R间期,正常值0.120.20秒 代表了房室传导时间 年龄越大，心率越慢，P-R间期越长 年龄越小，心率越快，P-R间期越短,QRS时间,QRS时间：心室除极时间，正常值0.060.10s ,0.12s,QRS时间,71,ST 段,72,ST段：心室复极缓慢期,73,ST段一般位于等电线上，无明显偏移向上偏移心电图术语叫抬高向下偏移心电图术语叫压低 S
13、T段抬高或压低正常范围： 所有导联ST段压低 0.05mV V1-V3导联ST段抬高 0.3mV 所有肢导联及V4-V6导联ST抬高 0.1mV,QT间期,Q-T间期：心室除极和复极的总时间,77,QT间期,正常范围：约0.32-0.44秒 校正Q-T间期（QTc） 0.44 sec （QTc） QT RR1/2 临床意义： 代表心室除极、复极的时间总和。,QT 间期,J点,QRS波群的终末与ST段起始之交接点 大多数在等电位线上,80,J点,81,五、心电图阅读分析方法,1一般阅读: 将各导联心电图浏览一遍检查导联标记有无错误，导联有无接错定标电压是否准确，走纸速度是否正常稳定，有无电压倍数
14、增减的导联基线是否稳定，有无交流电压干扰、电极板 接触不良等引起的伪差,2确定心律和心率:是否为窦性心律或其他心律(窦性+异位心律、异位心律、起搏心律），计算出心房率和心室率。 3判断心电轴及钟向转位 4观察与测量:各导联的P波、QRS波、T波、U波的形态、时间及电压，测量P-R间期、QRS时间、ST段、Q-T间期，判定是否正常。,5作出诊断:根据心电图特征，结合临床其他资料如年龄、性别、症状、体征、临床诊断、用药情况等进行综合分析，作出心电图诊断。在正常范围 ：测量无异常。大致正常：个别数值在极限值或无重要参考价值改变。 可能不正常 ：有临床意义的心电图改变但不能作出肯定诊断。 显示不正常：重要异常并能明确诊断。,窦性心律的判定条件,1、每个QRS波前都有相关P波相关指P-R间期恒定 2 、P波形态符合窦性P波的规律：在、aVF、V3V6直立，aVR倒置，其余导联多变。3、P-R间期0.12s,85,86,小儿心电图,1.右室优势型 左室优势型 2.心率快 3.T波变异 4.P波时间及PR间期短,本课重点,心电轴概念及确定方法（目测法） 心脏钟向转位的确定方法 窦性P波形成规律及节律的判定 胸导联QRS波群形态特点,
