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1、九区 肾内科 魏芳茜,动静脉内瘘术 健康宣教,什么是动静脉内瘘,动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。,常见动静脉内瘘手术方式,腕部,桡动脉一头静脉、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要静脉、尺动脉一头静脉;此外，还可以采用鼻咽窝内瘘,肘部,肱动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动脉一1月寸正中静脉,其他部位,如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用。,手术部位,采用桡动脉与头静脉近心端行端对端吻合术式，其优点是游离血管比较容易，操作方便，术后血流顺畅。,术前护理,1.常规护理,患者入院后认真做好入院宣教及评估，同时做好动
2、静脉瘘的相关知识宣教，协助做好术前准备,2.心理护理,慢性肾衰竭病人病程长，一般都受尽疾病折磨，情绪悲观、消极，加之对动静脉内瘘术存在恐惧、紧张，因此做好心理护理非常重要。,3.内瘘肢体的护理,保持造瘘侧肢体皮肤的完整清洁，术前2周内停止对要行造瘘手术的肢体测量血压及血管穿刺，以保护血管。另外，要避免外伤，以利于手术成功。术肢备皮（包括剪指甲）。,术后护理,1.体位：病人回到病房后取平卧位4-6h ，6h后自由体位，嘱病人将内瘘侧肢体抬高至水平以上30。（用软枕太高，一般高于心脏）2.三禁：保持血液通畅，防止术肢受压、水肿，禁止在术肢输液、穿刺及测压。睡觉时尽量卧于健侧使患者有保护意识。,3.
3、观察伤口敷料有无渗血、出血等情况（保持手术创面的清洁干燥，预防感染。）；术肢皮温，感觉有否异常，有无肿胀。（避免术侧肢体暴露于过冷过热的环境，衣袖宽松，包扎松紧适度，术侧肢体勿受压，有利于血液回流。）4.触听诊：用手触摸手术侧有无震颤或用听诊器倾听动静脉管有无吹风样血管杂音。,5.动脉血流冲击下，内瘘静脉扩张和肥厚，一般需4-6周。伤口愈合良好拆线后，每天用术侧手做握拳运动或捏橡皮圈3-4次，10min/次，以促进血管扩张、动脉化，加快内瘘成熟时间及充足的血流量。 ；或在吻合口上方30cm-40cm处扎止血带或绑血压计袖带，轻轻加压到静脉中度扩张，15-20min，2-3次/天。以上方法可单独
4、使用，也可以混合使用。 术后10周内内瘘仍未“成熟”，则手术失败，需重新做内瘘。,早期干预,术后12小时可在护士的指导下进行“健康操”锻炼。初期不主张病人自行进行，防止出现意外。 健康操 1.术后2小时：伤口无渗血、无感染，轻抬前臂做上举运动50次，每两小时重复一次。 2.术后24小时:前臂与上臂60度上下轻摆动，做轻微运动100次，每2小时重复一次。 3.术后10天：拆线后伤口愈合，前臂与上臂呈60度上下用力摆动，作握拳运动200次，每4个小时重复一次，必要时间断阻断血管，促进“瘘”的成熟。,*避免各种缩血管因素的刺激 寒冷：糖尿病病人季节更换时注意保暖。 出汗：避免脱水过多、低血糖等。 低
5、血压：提高胶体渗透压，随时调整降压药。 疼痛：避免剧烈运动、外力撞击。 压迫：衣服宽松，睡姿正确。,术后的健康教育,教会患者和家属掌握对动静脉内瘘的监测方法，让他们认识到内瘘是他们的生命线，从而自觉保护内瘘，避免压迫和剧烈运动，不穿紧袖衣服，不可在术肢戴手表、测血压，不能用内瘘血管进行抽血、注射或输液，有效防止血栓、出血、感染、肿胀的动静脉内瘘的常见并发症。,成功的动静脉内瘘,*手摸到动静脉内瘘的血管上可感觉有血液流动的震颤，也即称为“猫颤”。*动静脉造瘘的手臂放在枕头上人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音”。*动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。,动静脉内瘘失功
6、的原因,*健康因素：由于糖尿病、高血压、高血脂、低血压、心脏病、感染、损伤、血粘度过高等诸多因素均可直接造成动静脉内瘘血栓形成。 *动静脉内瘘使用和维护不当：*穿刺失败造成较大血肿压迫内瘘血管*穿刺后长时间压迫止血造成血流阻断*长时间的内瘘血管定点穿刺所导致血管节段性狭窄等,并发症,1、穿刺失败后的皮下血肿 2、抗凝剂使用量不足、低血压造成的血管闭塞 3、出血 4、感染 5、假性动脉瘤,发生血肿的处理方法,*常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿。 *观察淤血面积，触摸造瘘处震颤及搏动，测量手臂的臂围，及时记录。 *通知医生减少抗凝剂的用量。 *由于动脉化血管内压力高，拔针后，如果发生血肿，血肿的
7、形成将影响下一次穿刺和瘘管寿命。血肿的预防及护理是穿刺针拔出后消毒纱球在敷有创可贴的针眼处按压5-10 min，然后用弹力绷带包扎，嘱患者及家属正确掌握压迫穿刺点的方法:以食指及中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂略抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。加压力度以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜。,出血的护理,1、局部压迫止血，注意局部压迫应包括皮肤穿刺点及血管穿刺点，压迫力度为血液能通过，能摸到血管震颤，又不出血为标准，一般大约压迫1020分钟左右即可。2、压迫的同时还可以抬高术侧肢体。3、必要时瘘口压迫止血，重新包扎，注意不能长时间压迫瘘口，以免内瘘血栓形成。,发生血栓的表现,听：用听诊器放
8、在瘘口处听不到清楚的血流冲击音或声音减弱 摸：用手指触摸造瘘口处，感觉不到有力的震颤或震颤减弱 自我感觉：造瘘处血管疼痛临床上一旦穿刺失败，注意压迫的力度及时间，密切观察血管情况。对高凝患者应适当给予抗凝治疗，一旦发现血栓或明显狭窄形成，应尽快与医生联系，及时再通和修复。遵医嘱脱水，避免在透析中超滤量过大，引起低血压或内瘘闭塞,腹泻严重者及时给予补充液体，从而提高血容量，避免瘘管堵塞。,动静脉内瘘感染的表现,*动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，有时伴内瘘闭塞；严重时会有发热、寒颤、全身不适等症状，血培养阳性，甚至发生败血症、骨髓炎等。 *有少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时甚至发生
9、大出血，直接造成生命危险。 *血透患者由于全身免疫机能低下，指导患者保持术侧皮肤清洁干燥，透析后当日不能进行淋浴，避免弄湿伤口和穿刺点。不要随便抠血痂，以免造成出血和感染。如果发现穿刺点皮肤有轻度发红和局部硬结，应采取积极的治疗和相应的护理措施，控制感染，局部用2%碘酊消毒，75%酒精脱碘后，涂以抗生素软膏，严重者口服或静脉注射抗生素，切不可在家盲目治疗，延误病情。,假性动脉瘤的护理,反复穿刺导致瘘管静脉过度扩张，明显隆起于皮肤，呈蚯蚓状或形成瘤状，严重影响外观。因此穿刺必须等内瘘成熟后使用，特别是老年人，禁止采用定点穿刺法，用弹性绷带适当包扎,防止继续扩张。,动静脉内瘘的自我监测方法,*看：造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀、瘀斑、破 溃、皮疹、皮肤是否清洁。 *听：用听诊器放在瘘口处可听到清楚动脉血流冲击音。 *摸：用手指触摸造瘘口处可感觉有力的动脉搏动伴有振颤，或皮下水肿的程度。,结语,由于有良好的血管通路，能提供足够的血流量进行血液透析治疗，为充分透析奠定了基础，也为提高患者的生存时间和生活质量奠定了基础。所有的尿毒症患者，如果都能对动静脉内瘘有一个好的维护，就能大大的减少动静脉内瘘的并发症，有效延长动静脉内瘘的使用寿命。,健康宣教,肾性水肿病人的饮食宣教,内经曰“五谷为养，五果为,
