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1、心力衰竭临床新理念新思维,419.745,022 有效期至2016/11/12,目 录,一、心衰的流行病学及指南介绍二、2014中国心衰指南亮点三、BB在心衰治疗中的作用及应用要点,ESC Guidelines for Heart Failure 2012. European Heart Journal, 2012, 33: 17871847.,2013 ACCF/AHA Guideline for Heart Failure. Circulation, 2013,128:e240-e327.,国内外心衰的流行性病学,目前全球心衰患者的数量已经高达2250万人，并且以每年200万人的速度递增，
2、该病5年的存活率与恶性肿瘤相当。目前我国有超400万心衰患者，约占全球心衰患者的四分之一，心衰已成为我国人口死亡的主要原因之一。,顾东风, 等. 中国心衰流行病学调查及其患病率. 中华心血管病杂志, 2003, 31(1): 3-6.,中国心衰总体患病率为0.9%,*男、女性心衰患病率相比，P0.05； 不同年龄组间患病率相比，P0.01,顾东风, 等. 中国心衰流行病学调查及其患病率. 中华心血管病杂志, 2003, 31(1): 3-6.,2003年在中国开展的大型多中心研究显示，在35-74岁成人中，心衰总患病率为0.9%。,不同年龄和性别的成年人（35-74岁）的心衰患病率（%）,*,
3、*,中国35-74岁的人群中，现患有400万患者,从1980-2000年，中国心衰患者病因已由 风湿性瓣膜病变为冠心病,风湿性 瓣膜病,非风湿性瓣膜病,扩张型 心肌病,冠心病 （有心梗）,冠心病 （无心梗）,高血压,其他 心血管病,心血管病学分会.中国部分地区1980、1990、2000年慢性心衰住院病例回顾性调查. 中华心血管病杂志, 2002, 30(8): 450-454.,在中国开展的另一项大型回顾性分析研究了国内42家医院1980、1990和2000年三个全年段的心衰患者的住院病历，对患者的病因分析发现，主要病因已由风湿性瓣膜病变为冠心病。,先天性 心血管病,%,从2000-2010
4、年，湖北地区的心衰患者分析表明，心衰病因主要为高血压和冠心病,高血压,冠心病,扩张型心肌病,风湿性心脏病,肺源性心脏病,老年瓣膜病,酒精性心肌病,甲亢性心肌病,心衰患者病因比例（%）,于胜波, 等. 湖北地区慢性心力衰竭住院患者病因分析及药物治疗现状. 中华心血管病杂志, 2011, 39(6): 549-552.,一项研究回顾性分析了湖北地区2000至2010年12家三级甲等医院的心衰住院患者资料，共入选12450例患者，心衰的最常见病因依次为高血压、冠心病等。,左心功能衰竭是心衰患者最主要的死亡原因,心衰患者住院30d死亡率5.4% 我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主
5、要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。,我国一项大型回顾性分析研究了国内42家医院1980、1990和2000年三个全年段的心衰患者的住院病历，共包括10714例心衰患者，对患者的死亡原因分析发现，左心功能衰竭是最主要的死亡原因，其次是心律失常和猝死。,中国心血病报告2012 心血管病学分会. 中华心血管病杂志, 2002, 30(8): 450-454.,心衰患者病因比例（%）,国内外近年来不断更新心衰指南,目 录,一、心衰的流行病学及指南介绍二、2014中国心衰指南亮点三、BB在心衰治疗中的作用及应用要点,2014,2007,2010,中国指南的历程,慢性心力衰竭 诊
6、断治疗指南,急性心力衰竭 诊断和治疗指南,中国心力衰竭 诊治和治疗指南,在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。,定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,2014中国指南的新理念和新方案,慢性心衰类型名称和诊断标准的修订。 更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出了实施治疗步骤和路径的具
7、体建议 。（“黄金搭档”“金三角”） 提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性 醛固酮拮抗剂适用从NYHA III-IV级人群扩大至所有伴有症状(NYHA-级)的心衰患者 降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群从NYHA III-IV扩大至NYHA I-IV级 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果,中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,五大亮点,亮点一：新药受推崇 推出“金三角” 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单” 亮点三：推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步” 亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢
8、性心衰“居辅位” 亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”,醛固酮拮抗剂适应证扩大,传统上仅用于 NYHA 级患者，现适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA 级）的心衰患者 EMPHASIS-HFLVEF35%, NYHA 级（I, A)AMI后，LVEF40%，有心衰或糖尿病 （I, B）成为可与 ACEI、 受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEIARB加受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。,伊伐布雷定适应证,窦性心律的HF-REF的慢性心衰已使用循证剂量的 ACEIARB、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍70 次
9、 /min，症状改善不够满意的患者（ a ，B）SHIFT不能耐受 受体阻滞剂且心率70 次 /min（ b ，C）。,血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）,适应证：心衰伴低钠血症（ b 类，B）EVEREST利尿剂反映不佳或利尿剂抵抗,五大亮点,亮点一：新药受推崇 推出“金三角” 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单” 亮点三：推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步” 亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位” 亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”,可改善预后的药物,适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者 （1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（，A）； （2）受体阻滞剂（，A）；
10、 （3）醛固酮拮抗剂（，A）； （4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（，A）；,ACEI：被证实能降低心衰患者病死率的一类药物,所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（I类，A级） 阶段A，即心衰高发危险人群应该考虑用ACEI预防心衰（IIa类，A级） 慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量,中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,ARB：仅缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有临床试验 证实可降低心衰患者病死率,适应症基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI的患者（I类，A级），也可用于经利尿剂、ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体
11、拮抗剂的有症状心衰患者（IIb类，A级） 既往应用ARB治疗HF临床试验有：ELITE II、OPTIMAL、CHARM-替代试验、Val-HeFT、CHARM-Added等均证实此类药物有效。,中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,受体阻滞剂，改善心功能，促使心肌重构延缓或逆转 所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF40%者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受,指南观点： 1、强调受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量； 2、以静息剂量降至5560/min的剂量为目标剂量,中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,可改善症状
12、的药物,利尿剂：是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物。地高辛：适用于慢性HF-REF。,可能有害而不予推荐的药物,（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。（5）肾素抑制剂：不降低病死率和再住院率，且增加高钾、低血压、肾衰风险，尤不推荐用于糖尿病患者。,五大亮点,亮点一：新药受推崇 推出“金三角” 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单” 亮点三
13、：推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步” 亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位” 亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”,慢性收缩性心衰治疗路径 “新五步”,中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,新指南推荐慢性心衰药物规范化治疗,有充血症状/体征,无充血症状/体征,利尿剂+ACEI/ARB+BB,ACEI/ARB +BB,NYHA仍II-IV级，LVEF35%,加用醛固酮受体拮抗剂,仍为NYHA II-IV级，LVEF35%，窦性心律且心率70次/min,仍为NYHA II-IV级，LVEF45%,加依伐布雷定,加地高辛,有症状的慢性HF-REF(NYHA
14、 II-IV级)非药物治疗流程,中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,新指南推荐HF的非药物治疗流程,2013 ACCF心衰诊治指南 治疗选择图,ACCF/AHA.Circulation.2013;128:e240-e327,2012 ESC心衰诊治指南 慢性症状性收缩性心衰 （NYHA心功能II-IV级） 患者的治疗选择图,ESC.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847,*推荐用于NYHA 级患者且获益证据确凿药物 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为，A）。,考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVA
15、D/或心肌移植,不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案,ACEI 如不耐受用ARB,加受体阻滞剂,加醛固酮拮抗剂（MRA）,利尿缓解充血症状和体征,加伊伐布雷定,CRT-P或CRT-D,考虑ICD,仍为NYHA - LVEF35%?,仍为NYHA -?,仍为NYHA -?,仍为NYHA -?,QRS间期120ms?,窦性心律70次/分？,LVEF35%?,是,是,是,是,是,否,否,否,是,心衰病因及常见心血管疾病合并症处理,中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,目 录,一、心衰的流行病学及指南介绍二、2014中国心衰指南亮点三、BB在心衰治疗中的作用及应用要点,阻滞剂有效抑制交
16、感神经过度激活的 主要机制，改善心衰预后,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994;3(6):627-8.,受体阻滞剂应用地位（1）,中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,受体阻滞剂应用地位（2）,所有HFrEF的患者，均须应用三种受体阻滞剂之一（缓释琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）降低发病率和死亡率，除非有禁忌1 受体阻滞剂应在ACEI/ARB小剂量时加用，比ACEI/ARB大剂量时加用效果更好1 受体阻滞剂应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重1 从小剂量开始应用，密切观察，无副作用或任何的副作用均消失后逐步增加剂量，85%的患者能够耐受受体阻滞剂治疗2 避免突然停药，可引起病情恶化1,1. 中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,2. ACCF/AHA.Circulation.2013;128:e240-e327,
