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1、缺血性脑卒中诊治指南解读,死亡和致残第一位。,缺血性脑卒中占60-80%。,为规范脑血管病诊治，2005年初经卫生部批准在全国开始推广第一版中国脑血管病防治指南，由于近年不断有新研究证据发表，许多国家出台了相应的新治疗指南。国内第一版使用过程中也得到多方改进建议。因此，制定并发表新的指南是及时，有积极意义的。,本次发表中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010包括了急性缺血性脑卒中后全部诊疗过程。 中国缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作二级预防指南包括对缺学性脑卒中和TIA患者复发的有效预防和治疗措施及合适的治疗强度。,一、新指南的亮点,偱证医学证据指导，参考国际规范，结合国情及可操作性。推荐强度和证据等
2、级的标明，有利于标准化，规范化操作。 缺血性卒中或TIA预防应从急性期开始。 严格按危险分层采用合适的治疗方案。,新指南的亮点,新指南的亮点,二、与指南相关的议题,指南与诊治流程。 流程就是做事的方法，包括做事的顺序（首先做什么，接着做什么，最后做什么，有条不紊）和做事的方法（用最科学、最省力和便捷的方法去解决问题），也包括标准化、合理化和最佳化。 指南提供标准化指导诊治的方案，使流程执行得更科学、合理。,指南与个体化治疗。 鉴于缺血性脑卒中有共同的发病机理、病理基础以及大量的实验和临床研究资料，依据偱证医学证据的指南，能帮助临床医生选择当前相对较好的诊治方案，但是东西方人群的差异以及不同脑卒
3、中患者个体的差异，医生应遵循指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理，以及危险分层。,三、如何应用好指南,必须熟知各项诊治措施的推荐强度和证据等级标准 临床应用中主要看推荐强度，证据等级供参考。,I级-基于A级证据或专家高度一致的共识 较确定,多数可选择 II级-基于B级证据和专家共识 不太确定,个体化选择 III级-基于C级证据和专家共识 更不确定,慎重选择 IV级-基于D级证据和专家共识 最不确定,非常慎重选择,主要看推荐强度，证据等级供参考 推荐强度（I级最强，IV级最弱）,A级-多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级-至
4、少1个较高质量的随机对照试验 C级-未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究 D级-无对照的系列病例分析或专家意见,治疗措施的证据等级（A最高，D最低）,诊断措施的证据等级（A最高，D最低）,A级-多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的 前瞻性队列研究（高质量） B级-至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量） C级-回顾性、非盲法评价的对照研究 D级-无对照的系列病例分析和专家意见,急性期治疗的4个I级推荐，A级证据,卒中单元 阿司匹林 3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 48小时内，
5、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术,应该熟练掌握急性期的重点治疗推荐 特异性治疗：溶栓、阿司匹林治疗、抗凝、降纤、神经保护，其他，中药。 一般治疗及并发症处理：控制血压，控制血糖，控制脑水肿，DVT和肺栓塞防治。,如何理解急性期的定义？,一般指发病后2周内（多数） 轻型可为1周内 重型可为1个月内 个体化掌握，适时启动二级预防,静脉溶栓治疗的适应症,年龄18-80岁 发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶) 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重? 目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS数
6、据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology. 2000 ） 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变 CT低密度范围大于1/3 大脑半球（AHA guideline） 患者或家属签署知情同意书,美国指南溶栓NIHSS没有上限；而欧洲管理机构不推荐25的重症患者给予溶栓,溶栓治疗禁忌症：,既往有颅内出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内的 胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗塞而未遗留神经功能体征。 严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性
7、出血或外伤的证据。 已服抗凝药，且INR1.5;48小时内接受过肝素治疗。 血小板计数180/100mmHg。 妊娠。 不合作。,溶栓推荐意见,1、对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。,2、发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万
8、-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。,3、发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）。,4、发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C级证据）。 5、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）。,I类建议： 对能在起病后3小时内的适合静脉使用rt-PA的患者，给予rt-PA 0.9mg/kg，
9、最大剂量90mg（I类，证据水平A） 对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。应该尽快给予溶栓治疗。从入院到开始溶栓的时间应该控制在1小时内（I类，证据水平A，新增推荐）,关于静脉溶栓的建议,对能在起病内3-4.5小时的适合静脉使用rt-PA的患者，给予rt-PA 0.9mg/kg，最大剂量90mg（I类，证据水平B），入选标准同3小时内的病人，排除年龄80岁，口服抗凝药物（不管INR值多少），基线NIHSS25分，影像提示缺血区域1/3大脑中动脉供血区，既往同时有卒中病史和糖尿病史。（修正） 对于用药后能将血压平稳控制在185/110mmHg以内的患者，静脉给予rt-PA是合理的，内科医
10、生需要在溶栓前评估血压的稳定性。（I类，证据水平B）,关于静脉溶栓的建议,II类建议： 以下患者静脉给予rt-PA的效果不明确，需要进一步研究。发病3-4.5小时内，伴有以下一条以上排除标准：1）年龄80岁；2）口服抗凝药，即使INR25分；4）同时有脑卒中病史和脑尿病史（II b类，证据水平C） 对于症状轻微，或者症状迅速缓解的，或在近3个月内大手术的，近期有心肌梗塞的，需要权衡出血的风险和溶栓的预期获益，需进一步研究。 （II b类，证据水平C）,关于静脉溶栓的建议,III类建议： 不建议静脉内给予链激酶进行溶栓（III类，证据水平A） 对于正在使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，静脉使
11、用rt-PA可能是有害的，不推荐此类病人使用rt-PA，除非APTT，INR，血小板计数和TT，Xa活性测定正常。或者病人已经2天以上未使用上述药物（若肾功能正常）。上述情况也适用于动脉溶栓患者， （III类，证据水平C，新推荐） 如同静脉溶栓治疗，动脉溶栓治疗应该在最短的时间内开展，从发病到再灌的时间与预后密切相关。（ I类，证据水平B，新推荐）,关于静脉溶栓的建议,溶栓治疗注意事项：,将患者收到ICU或卒中单元进行监测 定期进行神经功能评估 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行CT检查 血压监测 静脉溶栓后继续综合治疗，根据病情选择个体化方案 溶栓治疗
12、后24h内一般不抗凝、抗血小板药，24h后无禁忌证者可用阿司匹林治疗 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管,2、抗血小板治疗,建议: (1)对于不符合溶栓适应证且无禁忌证得缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（级推荐，A级证据）急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d），详见二级预防指南。 (2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h开始使用（级推荐，B级证据）。 (3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）,(4) 对于大多数患者，推荐在卒中发病后24 - 48h内口服阿司匹林（初始剂量为325mg）（级
13、推荐；A级证据）。 (5)氯比格雷治疗急性缺血性卒中的有效性尚不确定（b级推荐；C级证据）。需要进行更多研究，以评价急性卒中患者紧急给予氯比格雷的疗效。,急性期阿司匹林剂量的问题,2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg，2008ESO指南推荐发病48h内应该给予160325 mg阿司匹林治疗 急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg 150-325mg?（在有效剂量范围内考虑了国内使用方便，目前的剂型，25、100mg）,AHA guideline. Stroke 2007, 38: 1655-1711 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:4
14、57507,3、抗凝治疗：,、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（级推荐，A级证据）。 、关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（级推荐，D级证据）。 、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据）。,、目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制药治疗急性缺血性脑卒中的疗效尚未确定（b级推荐；B级证据）。这些药物应仅限于在临床试验中使用。（新推荐） 、对伴有同侧颈内动脉重度狭窄的缺血性卒中患者进行紧急抗凝治疗的疗效尚未确定（b级推荐；B级证据）。（新推荐） 、 不推荐以预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善卒中转归为目的
15、对急性缺血性卒中患者进行紧急抗凝治疗（级推荐；A级证据）。,哪些特殊患者需要抗凝治疗？,没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处 尽管缺乏证据,但一些专家意见在经过选择的患者中应用，如： 心源性栓塞并且再栓塞风险很高 动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前,ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507 其他：人工瓣膜等,心源性卒中溶栓与抗凝的问题,如果在溶栓时间窗内是否溶栓？ 心源性卒中不是溶栓的禁忌症，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者 如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？ 心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论 在T
16、IA或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗; 但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过MCA供血区1 /3面积)的严重卒中,应数周后再开始抗凝治疗(如4周) ，这种决策应做到个体化,4、降纤治疗： 巴曲酶。建议： (1) 脑梗死早期(特别是12 小时以内) 可选用降纤治疗; 高纤维蛋白原 血症患者更应积极降纤治疗。 (2) 应严格掌握适应证、禁忌证。,在全身低血压导致神经功能恶化的特殊情况下，医生可应用血管加压药来改善脑血流量。如果采用药物诱导高血压，推荐进行密切的神经功能和心脏监护（级推荐；C级证据）。 在获得进一步的确定性疗效证据之前，大剂量白蛋白治疗尚不能用于大多数急性缺血性卒中患者（b级推荐；B级证据）。 药物诱导高血压治疗急性缺血性卒中的有效性尚未明确（b级推荐；B级证据）。诱导高血压应仅在临床试验中使用。 不推荐在急性缺血性卒中患者中通过扩容进行稀释血液治疗（级推荐；A级证据）。,神经保护治疗,在缺血性卒中发病时正在服用他汀类药物的患者，在急性期继续接受他汀类药物治疗是合理的（a级推荐；B级证据）。 目前，没有一种具有潜在神经保护作用的药物被证实能改善缺血性卒中的转归，不推荐使用其他神经保护药（级推荐；A级证据）。 HBOT的疗效尚无定论，一些资料表明这种干预方法可能有害。因此，除继发于空气栓塞的卒中外，不推荐HBOT用于急性缺血性卒中患者的治疗（级推荐；B级证据）。,
